院民服务质量满意度调查表.docVIP

XXX养老院院民服务质量满意度调查表 Q1：您的性别：○?男 ○?女 Q2：您的年龄：○?60-65；○?66-70；○?71—75；○?76-80；○?80以上 Q3：您目前的身体健康状况怎么样? ○?很差，久治难愈； ○?术后康复； ○?多病，可以治好； ○?还行，小毛病； ○?非常健康 Q4：您目前的月收入如何？○?2000；○?2001-4000；○?4001-6000；○?6001-8000 Q5：您入住敬老院的原因？ ○?身体状况需照顾 ○?缺少伴侣 ○?家庭成员相处不太好 ○?减轻子女负担 ○?敬老院环境好，适合养老 ○?其他 Q6：您选择敬老院的因素（可多选）？ □?环境优美 □?护工服务周到 □?定价合理 □?距市中心近 □?距家近 □?交通便利 □?其他 Q7：您入住敬老院的时长？ ○?1年以下 ○?1-3年 ○?3-5年 ○?5年以上 Q8：您认为在自己居住的敬老院内，应设立哪些老年活动服务设施 ？ □?电视室或录像室 □?棋牌室 □?阅览室 □?健身房或康复室 □?茶室 □?谈心室 □?带草坪的户外活动场所 （如小型操场） □?其他 Q9：您所在敬老院为你们举办文娱活动的频率？ ○?一个星期一次 ○?一个月一次 ○?无 ○?无定期 Q10：据您了解，目前您所在的敬老院提供的日间服务具体有哪些？（可多选） □?钟点工 □?日间生活照料 □?休闲娱乐 □?健身、保健 □?知识讲座 □?其他 Q11：您认为还需要添加哪些养老服务项目？（可多选） □?家政 □?餐饮 □?康复 □?聊天 □?健身 □?娱乐 □?医疗保健 □?其他 Q12：敬老院有什么健康护理？（可多选） □?测血压 □?量体温 □?测心率 □?测血糖 Q13：敬老院服务人员为您做健康护理的频率？ ○?一天一次 ○?三天一次 ○?一个星期一次 ○?其他 Q14：希望所在的敬老院需要在哪方面提高养老服务？ ○?健全服务设施 ○?提高工作人员素质 ○?完善服务项目 ○?其他 Q15:您对敬老院住宿条件满意程度？ ○A很满意 ○B满意 ○C一般 ○D不满意 ○E很不满意 Q16:您对敬老院膳食条件满意程度？ ○A很满意 ○B满意 ○C一般 ○D不满意 ○E很不满意 Q17:您对敬老院内部环境的满意程度？ A..很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意 Q18:您对敬老院康乐设施的满意程度？ ○A很满意 ○B满意 ○C一般 ○D不满意 ○E很不满意 Q19：您所居住的敬老院收费标准? ○?1000-2000 ○?2000-3000 ○?3000-4000 ○?4000以上 Q20：您所居住的敬老院的收费标准合理吗？ ○?合理 ○?不合理 Q21：养老服务 （按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上） Q21.1你对提供的饭菜满意吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.2您对敬老院住宿条件的满意吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.3勤给老人换洗衣服吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.4常给老人的头发、指甲修剪吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.5经常给老人提供健康指导和用药建议吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.6常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.7协助老人进行康复训练吗 ？ ☆☆☆☆☆ Q21.8经常陪老人公园散步吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.9常陪老人聊天沟通吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.10经常组织老人娱乐活动吗？ ☆☆☆☆☆ Q21.11经常举办心理知识辅导讲座吗？ ☆☆☆☆☆ Q22：服务体验 （按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上） Q22.1服务收费价格合理吗？ ☆☆☆☆☆ Q22.2生活环境舒适吗？ ☆☆☆☆☆ Q22.3