《脑出血的护理查房陈枫8月》课件.ppt

一例脑室出血行腰大池引流术的护理查房 郭兰平 2010年9月 患者龚高泰，男性，64岁，无职业，湖南长沙人。因左侧肢体活动障碍，意识障碍4小时于2008年7月23日平车入院。 现病史：患者于今日6点40分晨起活动后突然出现左侧肢体障碍，伴有头痛、头晕、口角麻木、恶心呕吐三次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。随之出现意识障碍，呈嗜睡状态。立即抬送入本院急诊，以脑干出血收入我科。 既往史：高血压病史4年，不规律的服用降压药，慢性胃炎病史2年。 入院诊断： 1.脑干出血 2.高血压病（Ⅲ级 极高危） 3.肺部感染 三、 诊疗计划： 护胃、消炎、调控血压、脱水、降颅压、维持水电解质平衡。 四、 护理评估： （一）体征： 入院时T36.8℃，P78次∕分，R20次∕分，BP230∕130㎜Ｈｇ，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径２．５㎜．对光反射灵敏，脑膜刺激征（－），左侧肢体肌力减退，肌张力增高。 (三)家庭.心理.社会状况 患者家属对疾病及预后有一定的认识,能积极配合医生治疗和护理.对患者关心,能提供24小时陪护.家属对医护人员依从性好.由子女提供家庭经济来源,经济条件好. ＣＴ（９月２４日） １。脑干出血，范围较前进展且破入脑室系统。 ２。双下肺感染。 疾病及治疗处理过程： 　　予脱水降颅压（甘露醇／甘油果糖），抑酸护胃（泮托拉唑），抗炎（哌拉西林三唑巴坦），清除氧自由基（依达拉奉）等治疗． 　　23号病情进行性加重，神志中昏迷，医师行侧脑室穿刺引流术，患者呼吸急促，查血气分析提示低氧血症，行气管插管改善呼吸功能，三天后，肺部感染加重，痰多，血氧饱和度不高行气管切开术，留置胃管，回抽胃液有咖啡色液体，胃液OB阳性，提示胃出血．予以胃肠减压／止血护胃等处理．号出现呼吸困难，血氧饱和度 低，予呼吸机辅助呼吸． 　　目前患者神志浅昏迷，仍予以抗炎化痰／止血护胃，脱水降颅压，调节水电解质平衡等治疗． 五．护理诊断／问题 （一）清理呼吸道无效：与患者昏迷无法自主排痰有关． （二）有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关． （三）卫生自理缺陷：与患者神志昏迷有关（四）有受伤的危险：与自身疾病有关 （五）营养失调：与自身疾病有关 （六）潜在并发症：脑疝 （七）潜在并发症：坠积性肺炎 （八）潜在并发症：泌尿系感染 （九）潜在并发症：消化道出血 六．护理措施 （一）休息与环境 １．保持病室环境安静，空气新鲜，开窗通风２次／天，每次时间１５－２０分钟，并调节室温为２０－２２℃，湿度在５０－６０﹪．空气负离子治疗一天消毒二次． ２．绝对卧床休息，头部垫高１５－３０°．头偏向一侧，上冰枕降温护脑，以减轻脑水肿．减少不必要的搬动．各种护理操作如翻身／吸痰／插胃管时动作轻柔，以免加重脑出血，翻身时头 部不宜过伸．过屈或过度扭曲转，以免影响脑的血液供应．床边加床档，保护性约束． （三）饮食护理 　１．按医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食，指导家属准备高蛋白．高维生素．低盐，低脂，富含纤维素的流质．如牛奶，米汤，果菜汁，蒸蛋等． 　２．鼻饲前查看管道在鼻腔外端的长度，用注射器注入１０毫升空气，同时在腹部听诊可听到气过水声，或鼻饲管中抽出胃内容物，表明鼻饲管在胃内，方可喂食．如有咖啡色的液体，应报告医生留胃液做OB实验，阳性者暂禁食．遵医嘱处理． 　 　３．每次喂食量为２００毫升，每天４－６次，温度３８℃－４０ ℃，间隔时间不少于２小时． 　４．每次喂食前后要注入少量温水，以免食物阻塞胃管． 　５．每次喂食后要记录饮食内容和量． 　６．鼻饲管用具要保持清洁，用后要洗净，再将胃管末端反折后用纱布包好． 　７．胃管应根据要求每月更换． 　 （２）保持呼吸道通畅 　　１．协助患者去取侧卧位，并将头部抬高，呼吸道分泌物及时吸出，保持呼吸道通畅，阻塞情况紧急时，应急诊行气管插管或气管切开以保持呼吸道通畅． 　　２．协助患者q２h翻身，同时内给予患者扣背，由下向上，由外向内，使小气管受到震动，淤积的痰液脱离管壁，汇集到大气管便于气道蓄积的分泌物排出负压抽吸． 　　３．必要时遵医嘱给予雾化吸入并排痰． 气管切开的护理 １．保持呼吸道通畅，随时吸痰：选用硬度适中、表面光滑的吸痰管，大小为气管套管内径的１／２～１／３，吸痰动作轻柔，边旋转边往上提，每次吸痰时间不超过１５秒．妥善固定好气管套管，颈带松紧以插入一指为宜，两侧打死结．按时予以气道灌洗或超声雾化吸入．出现气囊滑脱者，应将气囊放气，增大吸入潮气量或吸氧浓度，配合医生更换气管套管，防止气管套管堵塞． ２．严格无菌操作，气管内吸痰与口