顽固性心绞痛治疗.pptVIP

顽固性心绞痛的治疗 武安市第一人民医院心内科 王红刚 心绞痛定义 是指冠状动脉供血不足，心肌因暂时性缺血缺氧而引起的发作性短暂胸骨后压榨性或窒息性疼痛。典型胸痛持续约1-5分钟，一般不超过15分钟，经休息或含服硝酸甘油后缓解。据统计，90%以上心绞痛患者至少有一支冠脉狭窄超过75%，有5%-10%病人无明显狭窄，可能与冠脉痉挛、小血管病变，交感神经过度兴奋、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常、或血红蛋白和氧的解离异常有关。 顽固性心绞痛定义 是指心绞痛等疼痛程度超过上述典型心绞痛，历时更长，超过15-30分钟，常伴有血压的升高或降低，常伴有出汗、面色苍白、含服硝酸甘油难以缓解等，即使暂时缓解后易反复发作。 分类 顽固性心绞痛属于不稳定性心绞痛，常包括稳定性心绞痛变为恶化性心绞痛，心肌梗死前心绞痛，初发型心绞痛，自发型心绞痛，尤其是变异性心绞痛，心梗后心绞痛，以及ACS中的严重心绞痛。 心电图表现 顽固性心绞痛发作时心电图常表现为比通常心绞痛发作时ST压得更低或抬得更高，持续时间更长，但不出现病理学Q波，心肌酶学不高。 与普通心绞痛区别 常用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、B受体阻断剂均难以控制，即难治性心绞痛。 常用药物 1抗血小板聚集药物 ⑴肠溶阿司匹林：100-300mg/日，待病情改善后改为100mg/日。 ⑵氯吡格雷：能选择性地与血小板表面的腺苷酸环化酶偶联的ADP受体结合，产生不可逆性抑制血小板聚集。75-150mg/日，病情稳定后改为75mg/日。 ⑶血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：欣维宁，先以0.4ug/kg/min静滴30分钟，然后以0.1ug/kg/min维持到症状缓解。有肾功能不全者减半。 ⑷咪唑氧苯 ⑸潘生丁 ⑹三氧柳 ⑺其他尚有前列环素等。 2抗凝血药物 肝素 华法林 低分子肝素：速碧林、依诺肝素、法安明，可应用2-8天。 3新型扩张冠脉药 曲匹地尔（唑嘧胺）：扩张冠脉，增加侧支循环；抑制磷酸二酯酶具有正性肌力作用；增加血浆中高密度脂蛋白，降低胆固醇和甘油三酯，具有抗动脉硬化作用，此外尚有抑制血小板聚集作用，用法100mg，TID。 尼可地尔：5-10mg，TID 4营养心肌和改善代谢药物 辅酶Q10 ATP CTP FDP 目前应用较多的是曲美他嗪，20mg，TID。 其他如etomoxin和ranolazine等。 5其他 低分子右旋糖酐 活血化瘀中药：如丹参类、救心丸等。 6介入治疗 如经药物治疗后病情稳定，可尽快行冠状动脉造影，明确冠脉病变，视具体情况选择PTCA、PCI、或CABG等 必须指出 顽固性心绞痛目前多数学者不主张应用链激酶、尿激酶或rTPA等溶栓治疗，实践证明，若溶栓剂应用不当有时可诱发心肌梗死，甚至增加病死率。 * *