2018脑血管造影指南解读-精选版.pptVIP

术中流程 一、术中管理 大多数患者DSA术中不需要全身麻醉，给予最低程度的镇静治疗以缓解患者的紧张情绪即可。可在术前肌肉注射苯巴比妥，或术中静脉注射咪达唑仑/地西泮。术中监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、脉氧。 * 术中流程 为避免动脉穿刺置鞘处以及血管内的导丝、导管形成血栓，除外活动性脑出血急诊造影等病因外，大部分DSA中应给予抗凝药物。通常选择应用普通肝素。成年患者可首先给予半量肝素化(30～40 U/kg)静脉推注，之后每隔1h追加肝素1000U。术中经导管持续灌注肝素生理盐水(2～5U/ml)。对于刚完成静脉溶栓，准备桥接介入治疗的患者，造影时不再需要肝素静脉推注，但仍应给予持续导管内肝素生理盐水灌洗。 * 术中流程 造影剂建议使用非离子型碘造影剂，可显著减少过敏反应和肾毒性。使用前可将造影剂预热至37 ℃以降低黏稠度。有报道称碘克沙醇和碘海醇在碘含量140～150mg/ml时仍能获得满意的造影图像。需要控制造影剂用量时，宜将造影剂稀释后使用。 * 说明书：鉴于预试验对由非离子型造影剂引起的过敏反应预测的准确性极低，以及预试验本身也可能导致严重过敏反应，因此不建议采用预试验来预测碘过敏反应。 * 术中流程 二、动脉穿刺置鞘 Seldinger穿刺技术及其改良方法操作简便，损伤小，同期置入血管鞘可避免反复置入造影导管损伤血管，目前已成为DSA的基本操作技术。股动脉是脑血管介入诊疗的最常用途径。股动脉不适合穿刺时，也可根据经验选择桡动脉或肱动脉作为穿刺点。相比股动脉，经桡动脉穿刺可降低冠状动脉介入治疗后的穿刺点出血并发症。但尚无对照研究比较血管入路对脑血管造影相关并发症的影响。 * 股动脉穿刺置鞘操作要点： ①定位：优先选择右侧股动脉，在腹股沟韧带股动脉搏动最明显处下方1.5～2.0 cm处作为穿刺点。 ②消毒：双侧股动脉穿刺区域碘伏消毒2遍，范围：上界为脐平面，下界为大腿下1/3处，外侧界为腋中线延长线，内侧界为大腿内侧中线。首先消毒穿刺处，最后消毒会阴部。 ③麻醉：以利多卡因在皮肤穿刺点(外口)和股动脉穿刺点(内口)两侧逐层浸润麻醉。 * ④穿刺：在外口做一与腹股沟方向大致平行的2～3 mm皮肤切口，右手拇指和食指持血管穿刺针，针与皮面成30°～45°，缓慢进针，针尖接近股动脉时可感到搏动感。若为单壁穿刺，继续推送穿刺针至穿透前壁，尾端鲜红色动脉血持续搏动性涌出为穿刺成功；若使用透壁穿刺法，则穿透血管前后壁，拔去针芯，缓慢后退穿刺针套管至尾端动脉血持续涌出为穿刺成功。 ⑤置入导丝：换用左手持针，右手将J型导丝自尾端送入股动脉内，撤去穿刺针，左手随即压迫内口以防出血。 * ⑥置鞘：以肝素盐水纱布擦拭导丝，通过导丝置入动脉鞘－鞘芯组件，到位后撤去导丝和鞘芯。 ⑦冲洗：以注射器回抽动脉鞘，回血良好确认在动脉内，注入肝素盐水冲洗动脉鞘。桡动脉穿刺置鞘通常选择患者右臂以便于术者操作，根据弓上大血管形态和介入诊疗需要也可选择左侧入路。通常选择桡骨茎突近端1～2 cm桡动脉搏动最明显处为穿刺点，操作步骤基本同上。 * 三、主动脉弓造影 在DSA开展的初期，有观点认为弓上大血管开口处病变可能性低且主动脉弓造影剂用量大，主动脉弓造影可以略去。 随着造影技术的进步以及对安全性更高的要求，目前认为主动脉弓造影可以初步评估颅内、外总体的血管情况，便于寻找弓上血管开口和选择合适的导管，为DSA提供便利。主动脉弓造影通常使用直径0.035英寸(1英寸＝2.54 cm)亲水导丝和带侧孔的Pigtail导管。采用自动注射的方式，将导管尾端直接连接于DSA高压注射器的压力延长管。造影投射位置和高压注射器设置见表1、表2。 * * * 导管头端位于主动脉弓一级分支血管的造影习惯称为选择性血管造影。 进入二级甚至三级分支血管时称为超选择性血管造影，如颈内动脉和椎动脉。这些分支血管管径较小，建议在选择性造影的路图指引下将导丝准确送入目标血管，然后将造影导管与目标血管保持同轴，向前送至适宜造影的稳定位置。 * 操作中需注意： ①超选择性造影前需谨慎评估目标血管管径，迂曲程度等，结合超选择性造影的必要性综合判断。若血管开口存在斑块或狭窄，慎行超选择性造影。 ②超选择性造影目标血管更易受损，推送导丝应轻柔，并结合适度旋转，避免造成血管夹层。 ③若目标血管存在严重狭窄或动脉瘤，多种投影位置显影效果不佳，可尝试3D成像以获得更全面的影像。 * 五、复杂血管造影 脑血管造影常伴有动脉迂曲，增大介入操作难度。可通过如下方法完成选择性造影： ①髂动脉或腹主动脉迂曲，严重影响导管操控性，可改用长血管鞘拉直迂曲血管，增强操控性。 ②目标血管开口扭曲、成角较大，导丝难以进入，可使用导丝塑形技术增大导丝头端弯曲角度。 ③目标血管远端迂曲，导丝可通过但导管前送