肺部感染2014年.ppt

抗病原微生物治疗 嗜麦芽窄食单胞菌 对多数广谱抗菌素包括碳青霉烯类耐药，体外药敏显示磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（TMP/SMZ）、多西环素、米诺环素、氟喹诺酮类、多粘菌素、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、替卡西林/克拉维酸、替加环素等具有一定的抗菌活性，头孢菌素耐药率高，一般不选用，若体外药敏显示对头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟敏感仍可考虑使用；对病情较重者建议联合使用抗菌药。 抗病原微生物治疗 金黄色葡萄球菌 MSSA 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头孢呋新、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类。 MRSA 首选: (去甲) 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代(须经体外药敏试验) :土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类 抗病原微生物治疗 肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等) 首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用) 。替代:氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。 广覆盖原则 　　 ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率。 　　“重锤猛击”（hitting hard）：重症感染，如肺炎，应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。 　　 降阶梯治疗（de-escalation therapy）：一旦病原学诊断明确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。 应用指征： ① 重症肺炎（高热、呼吸增快、器官功能障碍）； ② 高 APACHE II评分； ③ 存在危险因素（已接受抗生素治疗，长期住ICU，机械通气）； ④ 老年人。 广覆盖原则 多重耐药菌的治疗对策 多重耐药的革兰阳性球菌的治疗 包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）及耐万古霉素肠球菌（VRE） 万古霉素 、替考拉宁 、利奈唑胺 多重耐药的革兰阴性杆菌的抗感染治疗 经验用药首选碳青霉素类，如亚胺培南、美罗培南。第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗） 抗感染治疗以外的治疗措施 院内肺炎的处理除了合理应用抗生素以外，应根据宿主的情况给予相应的处理，不能单纯依靠抗菌药物。 1、COPD、支气管扩张等结构性肺病合并院内肺炎 应注意此类患者由于下呼吸道解剖结构的破坏，下呼吸道可以长期有细菌定植，因此此类患者抗菌治疗的终点应以临床症状为主，不能依靠痰的细菌清除率，避免抗菌药的不合理应用或过度应用造成耐药菌的传播。此外，应加强患者的排痰，如拍背、应用祛痰药物及雾化治疗等，强化下呼吸道的引流，可起事半功倍的作用。 抗感染治疗以外的治疗措施 2、神经系统疾病并发院内肺炎 脑外伤、脑出血、脑梗死机脑部手术后等患者由于大多合并有神志障碍，容易并发院内肺炎。有两个因素：其一由于咽反射降低及吞咽功能的失常导致吸入性肺炎。治疗除常规给予鼻饲外，还需应用一些提高反射的药物（国外有报道卡托普利），加强口腔护理。其二长期卧床导致膈肌上移，肺通气量不足引起部分肺泡长期不张，最终导致坠积性肺炎。治疗应经常变换体位，深呼吸机咳嗽锻炼，扩张长期复张的肺泡，防止坠积性肺炎发生。 抗感染治疗以外的治疗措施 3、呼吸机相关肺炎（VAP） 气管内插管、气管切开的患者由于其道呈开放状态，如果短期内不能消除导致机械通气的原因，机械通气超过2周，下呼吸道的继发感染，即呼吸机相关肺炎很难避免。产生于难治的主要因素：其一是气管插管气囊上滯留物。其二，在气管插管下下端极易产生生物被膜菌。 VAP单纯依靠抗生素是很难治愈的，根治的最主要方法是尽早撤机，拔除气管插管。 抗感染治疗以外的治疗措施 4、免疫抑制宿主并发院内肺炎 全身免疫功能减退的患者包括高龄、糖尿病、慢性肝病、肾功能障碍、恶性肿瘤、AIDS以及药物因素（大量应用皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药物及放射治疗等。因此对平时少见的，甚至对免疫功能正常的人不致病的一些病原体也非常易感。 对这一群应强调病原学的诊断（可采取有创方法获取病原）： 1、注意少见病原（如卡氏肺囊虫、非典型分枝杆菌、巨细胞病毒等）； 2、注意条件致病菌的感染； 3、注意特异性病原（如结核等）； 4、注意二重感染（如真菌等）； 此外应关注此类患者的免疫状态。 医院内肺炎的预防 1、除非有禁忌症，为预防吸入性肺炎，推荐将病床抬高30~45度。 2、重视医护人员在医院内感染的传播中所起得负面作用，强度医护人员洗手对