VTE的预防和治疗-精选版.pptVIP

一、早期治疗 * 抗凝治疗：是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。 但是单重抗凝治疗不能有效消除血栓、降低PTS发生率。 * 普通肝素： 治疗个体差异大，使用时需要监测凝血功能； 一般采用静脉给药； 起始剂量为80~100U/kg静脉注射，之后以10~20U/(kg.h)静脉泵入，以后再根据APTT再作调整； APTT国际比值(INR)保持在1.5~2.5； 可引起HIT； HIT一旦诊断成立，应停用普通肝素。 * 低分子肝素： 出血副作用小； HIT发生率低于普通肝素； 使用是大多数患者不需要监测凝血功能； 临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射； 肾功能不全慎用。 * 直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)： 相对分子量低，能进入血栓内部； 对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素； HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 * 间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠)： 治疗剂量个体差异小； 每日一次； 无需监测凝血功能； 对肾功能影响小于低分子肝素。 * 维生素K拮抗剂(如华法林)： 是长期抗凝的主要口服药物； 效果评价需要监测INR； 治疗剂量范围窄，个体差异大； 药物易受多种食物和药物影响。 治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用； 2.5~6.0mg/d，2~3d后开始监测INR，当INR稳定在2.0~3.0并维持24小时后停低分子肝素，维持华法林治疗。 * 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)： 治疗剂量个体差异小； 无需监测凝血功能； 单药治疗DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林)疗效相当。 * 推荐： 急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子量肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24小时后，停用低分子肝素或普通肝素。也可选用直接(或间接)Xa因子抑制剂。 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌症，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 * 溶栓治疗： 溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；治疗剂量无统一标准，一般首剂4000U/kg，30分钟内静脉注射；维持量60~120万U/d，维持48~72小时，必要时持续5~7天。 重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。 重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。 * 对于出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE患者可给予物理预防。 机械预防方法可增加静脉血流和(或)减少腿部静脉血流瘀滞。 机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效，可减少DVT的发生。 * 机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对存在高出血风险的患者具有很大的优势。 推荐意见：对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT(1B)；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法(1C)。 物理预防措施的禁忌症： 充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿； 下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞； 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。 * (三)药物预防措施 * 对于出血风险低的VTE患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物。 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 低分子肝素(LMWH)，依诺肝素，达肝素 磺达肝葵钠(fondaparinux) 普通肝素(UFH) 华法林 LMWH和UFH是临床最常用的预防DVT发生的药物。 * 普通肝素(UFH)： 可以降低DVT的发生，但治疗窗窄； 5000U，2次/d； 常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量； 监测血小板计数，预防肝素相关性血小板减少症引起的出血； 长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 * 低分子肝素(LMWH)： 可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便； 严重出血并发症较少，较安全； 一般无需常规血液学监测； 依诺肝素：40mg，皮下注射，1次/天； 达肝素：5000U，皮下注射，1次/天； * Xa因子抑制剂： 治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症； 间接Xa因子抑制剂：磺达肝葵钠，2.5mg,皮下注射； 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物和食物相互作用少；与低分子肝素相比，能显著降低静脉血栓发生，且不增加出血风险。 * 维生素K拮抗剂：华法林 价格低廉，可用于DVT的长期预防； 主要缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（INR）,调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR ＞3会增加出血风险