多发伤救治与进展-2013年.ppt

多发伤一体化 综合救治 院前急救 同济医院按照国际先进模式，建立综合性创伤中心， 在国内率先开展多发伤一体化综合救治 急诊外科 手术室 创伤外科ICU 后期康复 迅速全面评估和 高级生命支持 2、液体复苏 ⑴输液量 大量输液——死亡率较高（33.2%） 限制输液——死亡率较低（23.6%） ARDS、肾衰等并发症少 ⑵输液种类 晶体液——有利于复苏 代血浆——对凝血功能和肾功能有一定损害 白蛋白可能增加病死率 全血或血浆——可降低病死率 3、损伤控制方法（damage control ，DC） 严重创伤和多发伤除创伤打击（第一次打击）外，还因创伤引发的病理生理改变造成了一系列损害（第二次打击）。如果按常规处理，将导致严重代谢性酸中毒、凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导致死亡。尤其生理状态极不稳定的多发伤大出血者极易出现这种结局。因此，1983年，Stone等提出了损伤控制概念。 基本目标：快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。 DC适应症：目前还没有一个严格的适应症，1998年Moore等提出的DC适应症为：⑴凝血障碍不能止住出血；⑵手术操作不能到达的静脉损伤；⑶对复苏反应不佳的长时间手术患者；⑷有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；⑸腹腔内容物需再检查者；⑹因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。 具体步骤：分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。 第一阶段，初始简化手术 —— 简捷复苏后进行止血和控制污染手术。 ⑴止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。 ⑵控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。 ⑶暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。 第二阶段，继续复苏 ——入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。 ⑴复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。 ⑵进行伤情再检查。 ⑶如有未能控制的出血，应再手术止血。 ⑷监测重要指标，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。 第三阶段，确定性手术 ——再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口。 ⑴时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏36~72h内进行。其必备的条件为：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件为：①氧运输正常；②血液动力学状态稳定；③酸中毒纠正；④出血已经控制；⑤无威胁生命的其他因素存在。 ⑵内容：①去除填塞，彻底止血；②探查与重建，次序是：血管、泌尿系统、胃肠道； ③关闭胸、腹腔，原则：无张力、保护内脏。 DC效果：经DC处理的严重创伤和多发伤死亡率为33%-70%，随着DC的进步，现在的生存率为80%-90%。对有致命性出血的严重创伤和腹内伤患者实行DC处理是有效的，在不具备条件的医院可先完成第一阶段处理后转院。 目前国内大多数医疗单位没有建立专业的急诊创伤救治体系，缺少整体救治方案。收治多发伤的专科常只关注本专业创伤，而忽略其他专业创伤的监测和处理，出现顾此失彼，不合要求的救治过程，对患者的预后造成不利影响。因此，建立一支完善的急诊创伤救治队伍十分必要。 思考题 试述多发伤的概念和临床特点。 * ② 多发伤的救治及进展 一、多发伤概况 1、定义 由于认识上的不一致，对多发伤有多种解释： Doland医学词典：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤； NATO野战外科学：多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。 1994年的全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS＞16者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤