2017房颤管理指南-精选版.pptVIP

复律的抗凝原则 房颤持续时间不明或≥48h 华法令(INR2.0-3.0) 食管超声 （3W） 心房无血栓 药物转复为窦律后 静注肝素 华法令（4W） 药物转复为窦律后 肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素 紧急转复 * “率与律”之争 人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。 * “率与律”之争 但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也有些患者会房颤复发，但因为用药后（尤其用胺碘酮）没有症状而未引起医生与患者的关注。 * 控制心室率 目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。 室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。 * 控制心室率的标准 症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率＜80 bpm）； 左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率＜110 bpm） * 1. β受体阻滞剂 2.非二氢吡啶钙拮抗剂 3.洋地黄 4.上述药物无效时：胺碘酮 5.决奈达隆 控制心室率药物 * 控制心室率的药物 静脉注射 常规口服 β受体阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用，可联用其他药物包括洋地黄） 美托洛尔（CR/XL ） 2.5-5mg 100-200mg qd 比索洛尔 N/A 2.5-10mg qd 艾司洛尔 10mg N/A 卡维地洛 N/A 3.125-25mg tid 非二氢吡啶类钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用） 维拉帕米 5mg 40mg bid-360mg（ER）qd 地尔硫唑 N/A 60mg tid-360mg（ER）qd 洋地黄类（非一线药，尤适用于有心衰者，可联用β－RB或非二氢吡啶CCB） 地高辛 0.5-1mg 0.125mg-0.5mg qd 洋地黄毒甙 0.4-0.6mg 0.05mg-0.1mg qd 其他 胺碘酮：地位明显降低 0.5mg/kg 1h 50mg/h 维持 100-200mg qd 决奈达隆 N/A 400mg bid * 胺碘酮 2014美国指南：? 1、静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B） 2、当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C） 3、合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B） 4、胺碘酮控制房颤患者心室率的地位降低 * 控制心室率 预激综合征（WPW）伴房颤： 用普罗帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓，β阻滞剂 β-阻滞剂、胺碘酮具有一定争议 * 推荐 推荐等级 证据水平 阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率 I B 无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗 I B 心率控制 * 节律控制 直流电复律 药物复律 维持窦律 * 推荐 推荐等级 证据水平 节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法；如果复律未成功，调整电极位置或对电极加压后，或使用抗心律失常药物后，可以进行再次直流电复律尝试 I B 快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律 I C 房扑或房颤合并预激的患者，当心动过速导致血流动力学不稳定时，推荐电复律 I C 直流电复律 * 直流电同步转复优先考虑 1、成功率80％—88％，加上药物几乎达到100％ 2、术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮 3、能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J～200J 4、停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾4mmol/L） 5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症 措施： * 推荐 推荐等级 证据水平 氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证 I A 口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择 IIa A 除β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全 IIa B 药物复律 * 转复窦性心律的药物 药物 转复剂量 维持剂量 副作用 胺碘酮 5mg/kg 静脉 超过1小时 50mg/h 低血压、心动过缓 延迟