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颈椎病的物理康复治疗 康复医学科主任医师 李军义 西安市红十字会医院 颈椎病的物理康复治疗 颈椎病的物理康复治疗 1、颈椎病的认识与发展 2、颈椎病的病理生理改变 3、颈椎病的诊断与分型 4、颈椎病的物理康复治疗 一、颈椎病的认识与发展 颈椎病是椎间盘退变及其继发改变引起周围组织压迫并产生临床症状的退变性疾病。随着年龄增长，颈椎会出现自然的的老化过程，这种退变有别于颈椎病。在65岁以上人群中90％有影像学颈椎退变表现，而有颈部疼痛症状的患者不超过9%。颈椎病”这一概念，是一个广泛的综合征，包括颈部疼痛、髓性症状（如步态不稳、行走无力等）、根性症状等。临床症状的复杂多样、影像学和临床表现的不一致性，都造成了颈椎病诊断的困难。颈椎病的治疗方法多种多样，给了临床医师极大的选择空间，但同时要求医师灵活、全面地了解患者具体情况，做出正确判断。牵引、理疗、各种手术等都有其各自的适应时期和类型。只有充分了解颈椎病的发病机制、自然史、分型、影像学检查意义和各种治疗手段特点，才能够区别复杂的临床表现，选择合理的治疗手段。 早在19世纪，文献中就有了对脊髓型颈椎病临床症状的描述。提出了椎间盘退变导致椎间关节活动异常、继而骨赘生成这一假说；20世纪四、五十年代，医学界对颈椎病的认识有了突飞猛进的发展。在1947年对急性椎间盘突出和颈椎病进行了鉴别；次年又首次提出了颈椎病这一称谓；并于1952年将颈椎病分型为脊髓型和神经根型。骨赘、Luschka关节、脊髓前动脉在颈椎病发病机制中的作用也在这一是时期陆续被确定。颈椎病的手术治疗早期采用后路减压手术。在明确了椎间盘和骨赘前方压迫脊髓及（或）神经根是导致颈椎病的主要原因后，前路手术在理论上成为理想术式。 二、颈椎病的病因及病理生理改变 颈椎病的本质是人体的自然老化现象加剧，最根本的病理改变是颈椎椎间盘的退行性改变。椎间盘的退变是颈椎病发生发展的始动因素。颈椎间盘生物力学结构特点的改变，使得颈椎不能作为一个整体有效传导重量和运动负荷，增加了其他结构如前后纵韧带、小关节的负荷，出现影像学可见或有明显临床症状的颈椎不稳。颈椎各结构之间的过度运动，使得韧带附着点撕裂，出现血肿进而机化、骨化形成明显的骨赘；也导致椎间盘内压力升高和分布不均，促进了椎间盘的退变，进一步导致髓核突出乃至脱出。上述改变经过十几年甚至数十年的发展，最终成为具有临床症状的颈椎病。 1、纤维环 纤维环由3层不同走向的纤维组成，类似汽车轮胎的构造，具有良好的抗压能力。在20岁左右纤维环即开始退变，镜下可见纤维透明变性、增粗及排列紊乱。这种改变累积并逐渐形成裂隙甚至肉眼可见的裂痕。这些裂痕成为纤维环的薄弱点并可能在压力下破裂，成为髓核突出的解剖基础。由于纤维环前厚后薄，且髓核中心偏后侧，纤维环的裂隙常出现在较薄弱而承受压力较高的后部。另外，伏案工作、电脑操作使颈部长时间保持屈曲位置，会将髓核向后挤压，提高纤维环后部的压力。纤维出现裂缝是颈椎病极早期的改变，这是如果能及时去除诱发因素，可能使其终止发展或恢复。而如果诱发因素始终存在，纤维环缺乏良好血供而难以恢复，裂隙将在压力下继续增长，成为髓核脱出的病理解剖基础。 2、外伤，长期不正确的姿势都会促进椎间盘的老化过程 在长期从事伏案或电脑工作、汽车飞机驾驶的群体中，颈椎病的发病率明显较高。椎间盘退变在C3-C4以上较为少见，最常见于C5-C7阶段。单纯的不伴随脊髓和神经根压迫的椎间盘退变常表现为颈肩部的疼痛和颈椎的灵活受限。临床上称颈肩综合症。目前倾向于认为颈椎间盘退变是一种早期的、痛性的病理变化，应引起重视。 3、颈椎病的自然史 颈椎最早的退变是颈椎间盘的退变，主要表现为颈部的疼痛。但非并影像学上提示有颈椎不稳或退变的颈部疼痛都能诊断为颈椎病。单纯的颈部疼痛多数是因软组织扭伤或拉伤所致，此时合并颈椎的正常退变，并不能诊断颈椎病。亦称颈椎小关节紊乱，三落枕，可用手法调理治疗。 神经根型，脊髓型颈椎病呈逐渐加重的趋势并发展较快。20％的患者症状不断发展而需要手术干预，其他约80％患者能够在较长时间内维持症状稳定，髓性症状者鲜有自行缓解。症状重的患者病情进展较症状轻者更快。随着年龄的增长，特别在60岁以上人群中，原本“静止”的症状可能出现突然进展。一旦出现异常意味着神经功能的严重损害。 贾连顺等将CSM的起病及演变归纳为5种方式。 第一种：起病时症状轻，休息后可缓解，长期稳定，无明显加重，但可有轻度波动。占总比例11％。 第二种：起病时症状轻，经过一个稳定期后逐渐加重，每次发作有新症状出现。占总数43％。稳定期时间长短不一。 第三种：起病症