高空坠落个案护理.pptVIP

脾切除形成血栓的原理. 脾脏对血小板的阻留和吞噬作用 正常人的血小板约30%被阻留在脾脏 因为血小板容易粘附在脾内网状纤维 检查肢体位置及方向 保持牵引的有效性：牵引重量应悬空 不能中涂受阻、随意增减牵引重量、改变牵引方向或体位。 牵引绳与被牵引的肢体长轴应成一直线 被子等物品不能压迫牵引绳，牵引绳不能脱离滑轮。。皮牵引时注意水疱 胶布是否脱落及绷带包扎松紧是否合适，小溃疡换药，大溃疡停牵引 高处坠落伤个案护理 急诊科—蒋鸿蔚 病史简介 左浩楠 男 17岁 于2017年5月18日22时26分急诊收入院 主诉：高处坠落后左腹痛、腰痛7+小时 现病史：入院前7+小时 患者于高处坠落后出现左 腹 左腰疼痛 为持续胀痛 不伴畏寒 发热 恶心 腹泻 血便 心悸 胸痛等不适 双下肢剧烈疼痛 活动受限 当地就诊后疼痛持续不缓解 急诊到我院就诊 既往史：既往体健 体格检查 T36.8℃ P78次/分 R20次/分 BP119/69mmHg 一般情况：平车推入急诊室 患者烦躁 疼痛面容 皮肤黏膜：皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大 颈静脉无怒张 头颅五官无畸形 胸廓外形正常 双肺呼吸音清楚 各瓣膜区未闻及病理性杂音 肝区无叩痛 脊柱四肢无畸形 神经系统：生理反射存在 专科检查 腹部膨隆 无胃肠型 蠕动波及腹壁静脉曲张 左上腹腹膜刺激征（+）右上腹Murphy征（-） 肝区无叩痛 左肾区叩痛 移动性浊音阴性 肠鸣音弱 腹腔内抽出不凝血 导尿见血性尿液 双下肢外展畸形 辅助检查 腹部CT提示 1左肾裂伤伴肾周积血 腹膜后积血积液2脾破裂3胰尾裂伤？ 院外股骨平片提示 双股骨骨折 胸部CT 头颅CT平扫后未见异常 血常规 WBC10.17×10^9/L RBC2.77×10^12L HGB86g/L PLT 94×10^9/L 凝血机制 INR1.34 初步诊断 1高处坠落伤 2失血性休克代偿期 3腹腔内出血 4脾破裂 5左肾破裂 6胰腺损伤 7双侧股骨骨折 诊疗过程 补液补血抗休克 完善相关检查 急诊全麻下行剖腹探查术 2017年5月19日02时行腹腔镜剖腹探查 见血性液体1000ml 脾窝有血凝块 脾脏有3处Ⅱ°裂伤 脾门处血管断裂出血 肝胆胃十二指肠胰腺肠道未见异常 左肾背侧右裂口长约4cm 深达肾盂并有活动性出血 行“脾切除术+左肾切除术” 术中出血1500ml 输RBC悬液800ml 血浆800ml 冷沉淀5U 06时术毕转ICU治疗 2017年5月20日15时由ICU转入我科 T36.8℃ P72次/分 R20次/分 BP133/62mmHg 患者神志清楚 精神稍差 心电监测+血氧饱和度监测 氧气3L/min吸入 持续胃肠减压通畅有淡黄色胃液引流出 腹部伤口敷料清洁干燥 脾窝引流管 肾周引流管 皮下引流管均固定好有血性液体引流出 保留尿管通畅 右侧颈静脉置管固定好 持续镇痛泵泵入 医嘱予抗感染抑酸保护胃黏膜等静脉治疗 并完善胸部 骨盆 双下肢股骨床旁平片提示双股骨干骨折 请骨科医生会诊后建议行皮牵引治疗 护理诊断 1、恐惧 2、疼痛 3、清理呼吸道无效 4、躯体移动障碍 5、导管脱出/引流无效的可能 6、潜在并发症 出血 7、潜在并发症 下肢静脉血栓 肺栓塞 护理措施 恐惧. 多与患者进行沟通 尽可能满足患者和家属合理要求 鼓励病人树立战胜疾病的信心 疼痛 持续镇痛泵泵入. 帕瑞昔布钠40mg iv bid 咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤口 分散注意力 清理呼吸道无效. 氧气3L/min吸入 予沐舒坦30mg iv bid 鼓励患者深呼吸 咳嗽 予拍背 严密观察氧饱和度 躯体移动障碍. 转接病人时 动作稳 准 轻 以免加重肢体损伤 卧气垫床 翻身垫 导管脱出/引流无效的可能. 勤巡视病房 妥善固定各引流管 定时挤压 防止堵塞 避免受压打折滑脱 观察引流量 潜在并发症 出血. 观察血压心率的变化 各引流管的颜色 性状和量 观察伤口敷料 RBC400ml输入 潜在并发症 下肢静脉栓塞 肺栓塞. 予低分子量肝素钙3000iu ih qd 抬高双下肢 注意下肢的皮温色泽 监测生命体征氧饱和度变化 5月21术后第2天 T37.2℃ P82次/分 R20次/分 BP126/71mmHg 神志清楚 精神一般 睡眠欠佳 诉伤口疼痛 肛门未排便排气 拔除胃管 骨科医生会诊行皮牵引术 护理诊断 7、有效牵引力降低/失效的可能 8、营养失调低于机体需要量 9、活动无耐力 有效牵引降低/失效的可能. 勤巡病房检查肢体位置及方向 牵引绳与被牵引的肢体长轴应成一直线 牵引重量应悬空 不能随意增减牵引重量 牵引绳不能中涂受阻 脱离滑轮