第十四章胸部损伤病人护理.pptVIP

胸部损伤病人的护理 学习目标 掌握胸部损伤的分类、常见胸部损伤的临床表现及病理生理变化、治疗原则、主要的护理诊断、护理措施。 熟悉常见胸部损伤的病因、主要的处理措施。 知道连枷胸、开放性气胸、张力性气胸的现场急救措施和胸腔闭式引流的护理。 第一节 概述 胸部损伤常因来自外界的打击，如车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤等导致，大约占全身创伤的1/4，且常为复合性损伤。危害程度大，一旦造成胸腔内重要脏器损伤将危及生命。 一、解剖生理 1.胸壁 包括由胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在外面的肌群、软组织和皮肤。 骨性胸廓具有支撑、保护胸内器官和参与呼吸的作用。 2.胸膜及胸膜腔 包括附着在胸壁内面的壁胸膜和覆盖在肺表面的脏胸膜。二者在肺门处相连接，相互移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔。胸膜腔为一密封腔隙，内有少量起润滑作用的浆液，腔内呈负压。吸气时负压增加，呼气时减低。 稳定的负压相当重要，能维持正常呼吸，防止肺萎缩。 3.胸腔及胸腔内器官 胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙三部分。左、右肺间隙分别由左、右肺和脏、壁两层胸膜构成。 纵隔位于胸腔中央，上、下分别是胸腔入口和膈肌，两侧是左、右肺间隙，前、后分别是胸骨和胸椎，其间有心脏和心包、大血管、食管和气管。 两侧胸膜腔压力的平衡是纵隔位置恒定居中的根本保证。 二、病因和分类 根据暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性损伤和穿透伤； 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性损伤和闭合性损伤。胸部损伤同时发生膈肌破裂可造成胸腔和腹腔同时损伤，称为胸腹联合伤，这是胸部多发伤。 二、病因和分类 1.闭合性损伤：损伤未造成胸膜腔与外界沟通 多因暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所致。若暴力挤压胸部的同时向静脉传导，可使脉压骤升，导致头、颈、肩和胸部毛细血管破裂，引起创伤性窒息。高压水浪、气浪冲击胸部则可致肺爆震伤。 2.开放性损伤：损伤造成胸膜腔与外界沟通 多由于利器、刀、锥或战时的火器、弹片穿破胸壁所致。 三、病理生理 闭合性损伤 轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折 重者：胸腔内器官或血管的损伤，导致气胸、血胸，甚至以及挫伤、裂伤、心包腔内出血。多数不需开胸开胸手术治疗。 开放性损伤 可伤及胸腔内器官或血管，导致气胸、血胸。 严重者：呼吸、循环功能衰竭而死亡。相当病人需要开胸手术治疗。 四、临床表现 1.症状 （1）胸痛：是主要的症状，多位于受伤部位，呼吸时加重。 （2）呼吸困难：多由于胸痛使胸廓活动受限、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫伤导致的出血淤血或肺水肿或气胸、血胸导致的肺膨胀不全等引起。多根多处肋骨骨折时可致呼吸困难加重。 四、临床表现 （3）咯血：肺或支气管损伤者可表现为痰中带血或咯血。 （4）休克：损伤致胸腔内大出血、张力性气胸时容易出现。 2.体征 （1）损伤区触痛、压痛； （2）发生肋骨骨折时可触及骨擦感； （3）发生气胸和血胸时，听诊患侧呼吸音减弱或消失。 五、辅助检查 实验室检查：血常规示血红蛋白和血细胞比容均下降。 影像学检查：X线、CT。 诊断性穿刺：胸膜腔或心包腔穿刺。 六、处理原则 以抢救生命为首要原则，其次是修复损伤的组织器官及恢复生理功能。 1.院前急救：包括基本生命支持与严重胸部损伤的处理。 （1）基本生命支持原则：维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、建立静脉通路、补充血容量，镇痛，固定长骨骨折、保护脊柱，并迅速转运。 （2）威胁生命的严重胸外伤需现场实行特殊急救处理： 1）张力性气胸：放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流； 2）开放性气胸：迅速包扎和封闭胸部伤口； 3）连枷胸：人工辅助呼吸。 六、处理原则 2.院内处理 （1）非手术治疗 1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物。按损伤部位、范围和性质给予相应处理，如胸腔穿刺、胸腔闭式引流、封闭伤口等； 2）维持有效血容量：根据病情补液、输血等，防治休克； 3）镇痛和预防感染。 （2）手术治疗：主要为剖胸探查术。 手术指征：1）心脏大血管损伤；2）严重气管、支气管损伤或肺裂伤；3）胸腔内进行性出血；4）食管破裂；5）胸腹联合伤；6）大面积胸壁损伤；7）胸内存留较大异物。 胸部损伤的急诊室处理 第二节 肋骨骨折 肋骨骨折指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。 肋骨骨折多见于第4~7肋，因其长而薄，最易折断。 一、病因 外来暴力：又分为直接暴力和间接暴力。直接暴力可使肋骨向内弯曲折断，间接暴力则是胸部前后受挤压使肋骨腋段向外弯曲折断。 病理因素：恶性肿瘤发生肋骨转移、严重骨质疏松。可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。 二、病理生理与分类 （一）分类 1.开放性、闭合