努力使自己ERCP技术越来越规范.ppt

努力使自己的ERCP技术越来越规范 心态 活到老 学到老 改到老 房间及器械配置 房间足够大，中控室最好双门。 检查床应有较大的前后移动范围，以使病人的上腹部能置于荧光屏的有效“视野”内。 检查床上下倾斜范围应大于30° 术前碘过敏试验，预防性应用抗生素。 最好将静脉通道建在右上肢 患者及操作者位置示意图 患者取此位置，以便内镜医师和放射科医师在同侧操作，与护士（N2）一起可同时看到两个监视器，其余更多的空间放置辅助设备，也便于进修医师和学员参观学习。 R放射科医师；E操作内镜的医师；S学员及进修医师 ERCP开始时患者的位置 操作 紧密配合(Team working),术中多交流。 所有的操作到一定程度都是相通的 ERCP更强调动作轻柔、幅度小 进镜过程中不能因为熟练而违反规范（过贲门） 不能过了幽门就回拉，应到降部，且回拉过程中视野清楚。 到位后插管前先调整X-线视野 照定位片 ERCP最简单的技术？ 插管 ERCP最困难的技术？ 插管 插管类似“穿针引线” 插管成功的要领： 正确的轴线（correct axis） 正确的轴线（correct axis） 正确的轴线（correct axis） 导丝引导选择性插管 必要时超滑导丝 预切开不是万能的：“从严” MRCP部分替代了ERCP的诊断功能 注入造影剂时管前端的位置？CBD下端？ 胆汁-造影剂交换 必要时变换体位（头高脚低以显示CBD下端） 切开 5～8mm长的“刀刃”与组织粘膜接触 正确的方向（主要靠自己，不能过分依赖旋转“刀刃”，必要时“半长途”） 合适的压力（刀不能拉的太紧、 “刀刃”不能“吃”的太多、举钳器不能压的太用力） 适当的速度：一步一步向上走 B-Ⅱ式术后：支架＋针刀或“乙状”刀 综合考虑胆管的粗细、结石的大小、末端胆管的形状和走向以确定切开范围 不宜用过大的扩张球囊行乳头扩张术 若肝内胆管结石不能取净，不建议行EST 术中出血？ 术中（后）穿孔？ 取石 切忌暴力插入网篮 先取下面的结石：与助手配合，边出网篮边退管 在网篮张开的状态下，连同其中的结石一起被内镜前端“拖出”胆道，不是被右手“拉出” “拖出”是一连串动作的有机组合 可通过导丝的网篮：导丝与网篮不同方向 不同的碎石方法；不必强求一次取净 术后ENBD：两个效益都很好，“从宽” 支架置入 待所有有关人员和所有事项都准备好之后再推出 内镜前端不能离乳头太远 一连串动作的有机组合 助手不能太潇洒：导丝前端残留 肝门部狭窄时MRCP指导插管、回抽胆汁、尽量少注入甚至不注入造影剂。可先放ENBD 超选成功 ＝ 力学原理＋切开刀＋方向＋耐心 99根位置合适的支架，但有1支显影的肝内胆管未引流，术后4天病人死亡 支架内引流术并发症的发生率明显低于PTBD（痛苦小，且可避免对肝脏和血管的损伤），逐渐取代了PTBD。 支架内引流术并不能使所有的胆管恶性狭窄患者获得满意的引流效果。 若支架内引流术失败，特别是对于一些位置较高的胆管恶性狭窄，应辅以PTBD，即将两者结合起来应用（双头导丝）。 约有25%的肝内胆管恶性狭窄患者需联合应用支架内引流术和PTBD。 内镜下逆行性胆囊插管(ERCG) 胆囊颈管解剖位置非常合适，或胆囊颈管螺旋形皱襞因遭受慢性炎症损害而消失的患者。 成功率高达80% （ Foerster E，1988）。 鼻-胆囊引流，并进行胆囊碎石及溶石治疗（ Soehendra N，1990） ERCG及胆囊疾病的内镜下治疗逐渐被内镜医师所认识，由于其危险性较低，相对于外科手术治疗，其创伤小，患者痛苦较轻，相信该技术必将得到进一步普及和发展。 经口胆-胰管镜(PCPS) “子-母”镜：第二春 操作应更轻柔 直视下诊断＋多种治疗 胰腺疾病的内镜下治疗 与胆系疾病的治疗原则大部分相似 尽可能慢、轻柔、少注入造影剂 副乳头插管：“半长途” 胰管括约肌切开：“刀刃”的走行方向 胰管结石：硬、不规则，可先行ESWL 胰漏：“桥”样引流 胰腺分裂 ：主、副乳头分别插入支架，同时引流腹侧及背侧胰管 体外震波碎石前ERCP 体外震波碎石前ERCP+IDUS 体外震波碎石后ERCP 趋势 ERCP＋EUS ERCP＋腹腔镜 “子－母”镜：不同类型 Direct Peroral Cholangioscopy (DPOC) …… Summary ERCP过时了吗？ ERCP成熟了 ERCP确实可以解决很多问题 ERCP不是万能的 应努力使自己的ERCP技术越来越规范 Further Reading Cotton PB, Williams Christopher. Practic