剖宫产麻醉与术前准备.ppt

普尔安和安泰酮 超短效，抑制循环、呼吸 可通过胎盘，不影响宫缩 禁用于妊高症、癫痫、心脏病或低血容量患者 氧化亚氮（Nitrous Oxide） 除用于分娩镇痛，还经常用于产科麻醉的维持 增强母体呼吸、循环和宫缩，对母体有利 迅速通过胎盘，母/胎浓度差55%~91%，对胎儿不不良影响 常用半紧闭法间歇吸入 麻醉作用弱，使用时必须联合其它吸入麻醉药，浓度不高于70%，警惕缺氧的发生 氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷 与浓度相关的宫缩抑制作用，易引起子宫出血 七氟烷、地氟烷血流动力学较稳定 50%氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（0.5%氟烷或1%以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果好，对宫缩影响轻，对新生儿没有明显影响 肌松药 在临床剂量下，由于各类肌松药都具有高度水溶性和离解度，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药，均不容易透过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响 局麻药 常用布比卡因（0.5%）、利多卡因（2%）、罗哌卡因（0.75%、1%） 运动-感觉阻滞分离（0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因），适于分娩镇痛 剖宫产的麻醉 麻醉前评估(术前准备) 剖宫产麻醉注意事项 麻醉方法 高危妊娠产科麻醉 麻醉前评估(术前准备) 麻醉前病史采集和体格检查 对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和其他相关学科医师之间必要的沟通 麻醉前/后胎心监测 血小板计数 血尿常规、出凝血时间、交叉配血 预防误吸 麻醉前评估(术前准备) 病史和体检：产妇的病史和体检方面，基本与美国产科麻醉的临床指南要求一致。 但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。 如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。特殊产科病人，为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。 在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系 麻醉前评估(术前准备) 不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧 ) 准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗 预防大出血，建立快速输液输血通道 麻醉前评估(术前准备) 关于禁食：孕妇胃排空延迟，胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低，所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备 。 剖宫产麻醉注意事项 妊娠期间呼吸、循环、神经系统发生一系列改变，特别是心血管系统，使得麻醉风险加大 麻醉的物质和技术条件必须齐备。为应对潜在风险（如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等），应准备好相应的药品和器械。 剖宫产麻醉注意事项 麻醉医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法（面罩、喉罩或声门上呼吸装置）、气管切开 椎管内麻醉优于全身麻醉 维持子宫左移状态，直至胎儿取出 去氧肾上腺素优于麻黄碱（改善胎儿酸碱平衡） 大出血病例，在可行前提下收集失血，过滤洗涤后回输 麻醉方法 全麻、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合阻滞（CSEA）各有优缺点 麻醉方式的选择有赖于：剖宫产的原因 (急症等);患者要求;麻醉医师的综合判断:对患者安全舒适、对新生儿镇静作用最小、优化手术医生的工作条件 全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高 在全麻下出生的新生儿的评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低 因此产科麻醉椎管内阻滞是首选，除非有禁忌症 对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管 硬膜外阻滞 常用麻醉方法之一 麻醉平面和麻醉时间可控性 麻醉平面不超过T8 硬膜外血管怒张，药量减少1/3 试验剂量 阿片药物可增强麻醉效果（芬太尼2μg/ml） 蛛网膜下腔阻滞 起效迅速、阻滞彻底 药量少，中毒可能性小 少有阻滞失败或不全 麻醉时间有限、易发生低血压 麻醉平面的高低和麻醉药用量和穿刺间隙有关，与身高、体重相关性不大 预防低血压措施：子宫移位、预充液体 * 剖宫产麻醉及术前准备 孕产妇众多 二胎开放，经产妇增多 孕产妇年龄逐年增加 双胞胎与多胎激增 流动人口中的孕产妇问题 高危产妇增多 剖宫产率不断增高 分娩镇痛尚未全面普及 胎儿手术不断增长 母婴安全不容忽视 产科风险大纠纷多 产科麻醉力量不足 中国产科现状 产科麻醉特殊性 80%的麻醉死亡发生于产科急诊手术中 52%发生在全麻中 73%与气道有关 误吸率1：500~400（普通人群1：2000） 插管失败率1：300（普通人群1：2000） ——美国的一项调查 产科常常是急诊 产科麻醉的特点与要求 生理性变化大 妊娠合并症（