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读经典，做临床 北京中医药大学 陈 明 一、内经、伤寒是中医临证的基石 《黄帝内经》、《难经》是中医理论的基础，是秦汉以前中医临床实践的总结。而《伤寒杂病论》为撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》等书而成，其理论一脉相承，《伤寒论》是《内》、《难》理论的忠实实践。 阴阳五行 《素问·阴阳应象大论》、《素问·金匮真言论》等阴阳升降、消长理论：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也。合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。” 运用：小柴胡汤治疗小儿午时昏厥案。 《伤寒论》337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。” 藏 象 《素问·刺禁论》“肝生于左，肺藏于右”。 《素问·阴阳应象大论》“左右者，阴阳之道路也”。 藏象 运用：右胁痛降肺气案 旋覆花汤（肝着汤）《金匮·五脏风寒积聚》“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”。 藏 象 《素问·经脉别论》“肺通调水道，下输膀胱”理论。 运用：麻黄汤治癃闭案、遗尿案。 （提壶揭盖） 藏 象 《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。” 《灵枢·本脏》“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。” 五苓散治汗出异常案。 藏 象 《素问·金匮真言论》“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心。” 《灵枢·五癃津液别》“五脏六腑，心为之主，耳为之听” 75条“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。” 运用：桂枝甘草汤治耳聋案。 病因病机 大便下血案 《素问·生气通天论》“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。” 病因病机 （上案用黄土汤合痛泻要方治之） 《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。” 治则治法 《内经》“因势利导”法则在《伤寒论》中的运用。 护 理 《素问·热论》“诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰，而热有所藏，因其故气相薄，两热相合，故有所遗也”、“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”。 《伤寒论》12条桂枝汤方后注“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶”、398条“病人脉已解，而日暮微烦，以病人新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。 运用：外感发热（刘老治案） 二、谨守方证之病机 牢固掌握《伤寒论》112方证之基本病机，而不计一症之得失，以扩大经方之临床运用。 二、谨守方证之病机 胁背相引痛案 柴胡桂枝汤治之（病机：太少合病） 《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 二、谨守方证之病机 高血压案 桂枝人参汤治之（病机：表里皆寒） 《伤寒论》163条：“太阳病，外证未去，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。” 二、谨守方证之病机 眼睑润动案 真武汤治之（病机：阳虚水泛） 《伤寒论》82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 三、捕捉方证之眼目 《伤寒论》中每个方证都有其标志性的临床表现，这些标志性症状有的从原文中就能直接读到，如桂枝汤证的汗出、恶风、脉缓等；而有的则需结合临床经验去总结，如柴胡桂枝汤证的肩背痛等。 例举 桂枝汤治更年期综合征之烘热汗出（54条：“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”） 柴胡桂枝汤治肾病综合征（刘老治案） 小柴胡汤去大枣加牡蛎治胁下痞硬。 桂枝加附子汤治严重恶寒。 葛根汤治皮癣案。（瑞士学生治案） 理中汤治白癜风案。 四、探究方药之配伍 1、组方思路 例举： 桂枝汤的组方思路： 桂枝 + 生姜（辛）—助卫 辛甘化阳 调营卫—甘草（甘） 芍药 + 大枣（酸）—固营 酸甘化阴 1、组方思路 麻黄汤的组方思路： 发汗+桂枝 麻黄 甘草——调和诸药 平喘+杏仁 1、组方思路 半夏泻心汤之组方思路。 麻黄细辛附子汤、黄连阿胶汤之组方思路。 乌梅丸的组方思路。（酸、辛、苦） 2、特色配伍 桂枝新加汤之重用生姜 《伤寒论》62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。” 2、特色配伍 （黄芪桂枝汤之重用生姜、后世