急性胸痛诊断流程与鉴别诊断思路.ppt

急性胸痛诊断流程(2) 稳定性心绞痛 原因明确、低危患者 （如神经肌肉疾患） 对症处理、随访 病史、查体、多次ECG、生化指标 急性胸痛 参照相应指南 确定的ACS STEMI NSTEMI 参照相应指南 UA 确定的ACS 可能的冠心病 原因不明确 危险度较高 进入胸痛鉴别诊断流程 危险度较低 观察 症状反复 入院进一步诊治 症状未反复 运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血 异常 正常、低危患者、随访 * 心电活动平板试验 活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70％，敏感性90％，ST压低越深，表示病变越广泛。 女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32％对23％）。 对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD * 运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上 Functional test: Treadmill, SPECT(MPI), * SPECT MRI 急性胸痛诊断流程(3) 稳定性心绞痛 原因明确、低危患者 （如神经肌肉疾患） 对症处理、随访 病史、查体、多次ECG、生化指标 急性胸痛 参照相应指南 确定的ACS STEMI NSTEMI 参照相应指南 UA 确定的ACS 可能的冠心病 原因不明确 危险度较高 进入胸痛鉴别诊断流程 危险度较低 观察 症状反复 入院进一步诊治 症状未反复 运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血 异常 正常、低危患者、随访 在强化药物治疗基础上，静息或轻微活动时仍有心绞痛或缺血反复发作 心脏生化标志物升高 新发或可能是新发的ST段改变 心功能不全或新发、加重的二尖瓣关闭不全 无创检查结果属于高危 血流动力学不稳定 持续室性心动过速 起病前六个月以内曾行PCI 既往曾行CABG 高的危险积分(如TIMI、GRACE） 左心室射血分数降低（＜40%） 高危病人 急性胸痛鉴别诊断流程（4） 胸痛 病史、查体+ECG+生化标志物检查 冠心病 STEMI Non-STEMI 不稳定心绞痛 稳定心绞痛 多次ECG+生化标志物检查 非冠心病因素 CT 急性主动脉综合征（如主动脉夹层） 肺动脉栓塞 肺部疾患（如肺炎、胸膜炎、气胸等） 心脏解剖异常 Echo 瓣膜疾病、心肌肥厚、心肌病、心包炎等 ＋ － ＋ Triple rule-out 原因明确、低危险（如神经肌肉原因） 三联排除（Triple rule-out） CT检查 目的：通过一次CT检查（检查程序及参数与普通血管检查稍有不同），明确患者是否冠心病、急性主动脉综合征或肺栓塞所致的急性胸痛。 该项检查可能对识别其他心、肺疾患所致急性胸痛也有一定的帮助。 CT(Triple rule-out)示例 Frauenfelder T, et al. Triple rule-out CT in the emergency department: protocols and spectrum of imaging findings. Eur Radiol (2009) 19: 789–799. 胸痛2.5小时 PCI术前重要发现 右足背动脉搏动消失，皮温降低！ 是否仅仅只有心肌梗死？ 床旁超声心动图 升主动脉明显增宽，升主动脉起始处至腹动脉全程可见撕裂内膜（无名动脉内亦可见撕裂内膜），将主动脉分为真假两腔，假腔内未见明显血栓声像，腹主动脉查见一内膜破口。 多普勒检测：主动脉瓣前向血流速正常，瓣下探及少-中量反流 主动脉夹层动脉瘤（Ⅰ型）心内结构符合高血压改变主动脉瓣反流（轻-中度）左室收缩功能测值正常低限 胸腹部增强CT 主动脉夹层累及右冠状动脉！ 主动脉夹层的处理 控制心率：β-阻滞剂（心率 60 bpm） 血压：硝普钠、ACEI、ARB、CCB、 β-阻滞剂（控制在能维持心脑肾血流灌注的最低血压） 镇静、镇痛 ：吗啡、安定 停用抗血小板药物，禁用溶栓、抗凝治疗 转血管外科治疗 胸痛6小时 4天后 小结 对于急性胸痛患者应详细询问病史、体格检查 怀疑冠心病ACS，应尽快行18导联心电图、心肌酶学检查，并复查 不能明确诊断者应评估危险程度，低危患者可行运动负荷实验检查 对不能确诊者，可考虑行Triple rule-out CT检查 谢谢！ * * 单光子发射型计算机断层显像(SPECT) * 急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路 张立 病例 患者 男 43岁 因“胸痛2小时”入院。 2年前发现血压高，最高血压达180/140mmHg，未正规口服降压药治疗，平素血压150/80mmHg。 2小时