人感染禽 流感救治2017年.ppt

精准医疗-动态化 典型病例2 1月24日出现乏力、纳差等不适，伴咳嗽，痰少； 1月31日在当地医院就诊，诊断为重症肺炎； 2月4日呼吸困难明显转同济医院，予无创机械通气； 2月5日无创机械通气不能耐受，经湿化高流量鼻导管通气 * * 人感染H7N9禽流感救治（2017） 宜城市中医医院 郭士举 2017.2.14 湖北省疫情 2017年1月1日至2月9日，湖北省累计报告人感染H7N9禽流感病例19例，治愈出院2例。病例属高度散发。 我院收治17例，均为危重症病例。男13例，女4例。年龄最小25岁，最大78岁。 人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。 早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。 H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。 与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。 人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体； H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞； 病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。 H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。 重症H7N9禽流感患者病情以病毒感染 — 进行性呼吸困难 — 呼吸衰竭 — 急性呼吸窘迫（ARDS） — 多器官功能衰竭为发展方向； 病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。 肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。 重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。 常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。 重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。 　　主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 　　次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数≤250 mmHg；③ 多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥ 收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。 治疗 （一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 （二）对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。 （三）抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。发病超过48小时也要用，疗程5-7天，重症双倍剂量 延长疗程。 治疗 （四）中医药辨证论治。 （五）加强支持治疗 （六）重症病例的治疗 （七）不宜使用大剂量激素治疗 重症病例的治疗（综合治疗） 抗病毒； 抗休克； 纠正低氧血症，予吸氧及其他呼吸支持； 防治MODS和继发感染； 维持水电解质平衡； 对出现呼吸功能障碍者 发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。 重症病例的呼吸支持 1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗: 　　①吸空气时SpO292%。 　　②呼吸频率增快(24bpm),呼吸困难或窘迫 推荐：经湿化高流量鼻导管通气 经湿化高流量鼻导管通气 提供的气体流速超过患者吸气时的峰值流速，提供的气体量是患者通气量的4倍以上； 冲洗鼻咽部无效解剖死腔； 降低上呼吸道阻力以及呼吸功； 加温湿化的气体可以增强肺顺应性； 产生气道正压，防止肺不张，促进肺复张； 重症病例的呼吸支持 机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。 可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。 ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。 2.机械通气 无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1～2小时无改善,需及早考虑实施有创