无创通气专家共识与临床应用.pptVIP

无创正压通气临床应用的专家共识及常见问题的解答 刘雅欣 相关术语 无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。 无创正压通气（noninvasive?positive?pressure?ventilation,?NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-positive?airway?pressure,?BiPAP）和持续气道内正压（con-tinuous?positive?airway?pressure,?CPAP）等多种气道内正压通气模式。 BiPAP是指在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP(PSV)，在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP(PEEP)。 相关术语 IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸气相气道正压）帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。 EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼气相气道正压）抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。 PS（Pressure Support 支持压力） PS = IPAP – EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。 相关术语 S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。 S/T模式：同步/时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。 T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。该模式用于完全没有自主呼吸的病人。 PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气），一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。 CPAP模式（Continuous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气）该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSAS)及重叠综合征病人。 NPPV的应用指征和禁忌证? 目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。 一、NPPV的总体应用指征和临床切入点 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；血气异常[PH7.35，PaCO2 45?mm?Hg，或氧合指数200?mm?Hg]。 排除有应用NPPV禁忌证? 推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。 二、NPPV在不同疾病中的应用 （一）COPD急性加重期（AECOPD） 由于对AECOPD导致的呼吸衰竭的严重程度分级困难，目前多数采用动脉血pH值来对患者进行分层，分为轻度呼吸性酸中毒（pH≥7.35）、中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)和重度呼吸性酸中毒（pH?7.25）。 推荐意见：总体来说，NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。当存在NPPV应用指征而无禁忌证的患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的需要和病死率，缩短住院或住ICU的时间[A级]。 对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45?mm?Hg）的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1~2?h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施[C级]。 （二）稳定期COPD NPP