上腹痛诊断与鉴别诊断.pptVIP

上腹痛的诊断与鉴别诊断 普外科 李尚胜 2016-09-10 腹痛的发生机理 腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、反射性痛和身体性躯体性痛三种。 1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。 特点有： (1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛 (2)痛觉深位而广泛，定位不明确 (3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张 (4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，肠梗阻，消化道溃疡等。 2. 反射性痛 又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。 特点有： (1)反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。 (2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。 (3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。 3. 躯体性痛 是由于内脏腹膜壁层、肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。 特点有： 呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重； 定位准确与病变内脏所在位置相符； 可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜刺激征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎、胰腺炎等 急性胃肠炎：腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性隐痛伴阵发性加剧，常伴恶心、呕吐、腹泻，可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食史不难诊断。 胃肠痉挛：阵发性腹痛，持续时间短，解痉后缓解。 胃、十二指肠溃疡：好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性隐痛，体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张，无反跳痛。频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。 胃癌：早起胃癌多无症状，也无体征，进展期胃癌最早出现症状是上腹痛，常有纳差、食无味、体重减轻。诊断主要是胃镜+病理活检。 若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹、移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺抽得炎性液体诊断可以确定。 胆囊炎、胆结石：此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者多伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射，常伴恶心。 体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是胆囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。 其他：急性胆管炎、急性重症胆管炎等 消化道肿瘤：如肝癌、胆管癌、胆囊癌、胰腺癌等 急性胰腺炎：多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶心呕吐及发热。上腹部深压痛，肌紧张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发病初期如若血清淀粉酶不高也不能排除此病的可能。 如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现全腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤淤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血清淀粉酶或明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失 由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺炎等。? 因此，老年人出现腹痛时，特别是有心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需及时进行心电图检查，以免误诊。 心绞痛：是冠状动脉痉挛导致冠脉血流量减少，不能满足心肌的代谢需要，心肌由于急剧的缺血、缺氧，使心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸等，刺激心脏内自主神经的传入神经末梢，经1～5胸交感神经带和相应的脊髓段传至大脑而产生疼痛感觉，表