保险学第十二讲：人身保险(下)-Microsoft-PowerPoint-演示文稿.ppt

 保险形态的分类 财产损失保险 责任保险 人身保险 再保险 主要内容 人身保险概述 人寿保险 意外伤害保险 健康保险 团体保险 本章教学目的 掌握人身保险的含义、分类、特征，了解人寿保险、意外伤害保险和健康保险的概念、基本内容、特征和主要险别，以及团体保险的含义和分类。 ? 第四节 健康保险 一、健康保险的概念 健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。 按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。 构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件： 第一，必须是由于明显非外来原因所造成的。 第二，必须是非先天性的原因所造成的。 第三，必须是由于非长存的原因所造成的。 第四节 健康保险 二、健康保险的特点 （一）保险期限 除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同。 （二）精算技术 健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。 （三）健康保险的给付 关于“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论，费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付；而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。 关于未到期责任准备金 未到期责任准备金也称未赚保费准备金，是指在会计年度决算时，对未满期保险单提存的一种准备金制度。之所以规定这种资金准备，是因为保险业务年度与会计年度是不一致的。将保险责任尚未满期的，应属于下一年度的部分保险费提存出来所形成的准备金。未到期责任准备金应在会计年度决算时一次计算提取，提取的计算方法有年平均估算法、季平均估算法和月平均估算法。 比如投保人于10月1日缴付一年的保险费，其中的3个月属于本会计年度，余下的9个月属于下一个会计年度。这一保险单在下一会计年度的前九个月是继续有效的。因此，要在当年收入的保险费中提存相应的部分作为下一年度的保险费收入，作为对该保险单的赔付资金来源。 我国《保险法》规定未到期责任准备金除人寿保险业务外，应当从当年自留保险费中提取。提取和结转的数额，应当相当于当年自留保费的50%，人寿保险业务的未到期责任准备金应当按照有效的人寿保险单的全部净值提取。 等待期或免责期 等待期或免责期，又称观察期，是指保险合同在生效后的指定时间段内，即使发生保险事故，保险公司也不承担保险责任。保险公司此举旨在防止一些人带病投保而设定的一段期限，在这期间内出现合同约定的责任时是不赔付的。不同的产品责任观察期也不相同，如短期医疗险的观察期一般为30天，重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。 第四节 健康保险 （四）经营风险的特殊性 健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。 （五）成本分摊 由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。 第四节 健康保险 （六）合同条款的特殊性 健康保险无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。 健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。 （七）健康保险的除外责任 健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。 不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款 不可抗辩条款是指在被保险人生存期间,自人身保险合同生效满一定时间后(通常为两年),除非投保人停止缴纳保费,保险人将不得以投保人在投保时未履行如实告知义务为由,主张解除保险合同。 不丧失价值条款是指保险人在约定的范围内，允许投保人自