人身保险核保理赔部分.ppt

第九章 人身保险核保 一、人身保险核保环节和过程 二、风险因素分析 三、个人保险核保 四、团体保险核保 五、健康核保 六、疾病核保 七、核保和其他相关职能的关系 八、核保案例汇编 一、人身保险核保环节和过程 销售人员核保—第一次风险选择 体检医师核保--- 第二次风险选择 生存调查---第三次风险选择 核保员核保---第四次风险选择 销售人员核保 一、销售人员核保的意义 第一次危险选择，要求销售人员具有良好的业务素质、言谈技巧和洞察力 1、避免逆选择，健全经营 2、提高工作效率 3、减少保险纠纷 4、利于提高客户服务质量、开拓保险市场 二、销售人员核保的内容 1、面晤 了解投保动机、指点正确填写保单 2、观察 被保险人的健康状况和生活环境 3、询问 投保目的、投保历史 被保险人既往病史、家族史 被保险人职业及使用工具的具体情况 4、了解投保人的经济能力 5、填写报告 三、销售人员核保要求 1、首先应尽力排除道德风险、对非善意投保者应予婉拒，并根据其职业和收入状况确定适当保额。 2、初步掌握被保险人的健康状况，初步判断客户是否需要体检。 3、详细解说由寿险契约所产生及衍生的法律行为。 4、应认真填写销售人员报告书 体检医师核保 一、体检医师核保的意义 1、健康危险因素存在的要求 2、维护差别费率的公平性的需要 3、健康警示的作用 二、承担体检的医师类型 1、公司的体检中心及专任医师 保险医学不同于临床医学 方便快捷，提供附加服务，提高公司形象 “先期基本到位，后期补充完善” 人员设置 保险医学—— 包括医学概述、正常人体、人体各系统组成与常见疾病、影响人类健康和寿命的其他常见疾病、人体各年龄阶段生理特点及健康保险、疾病转归和经济负担、投保体的风险选择、意外伤害的风险选择及残疾鉴定。 还就每种疾病、伤害对寿险核保、理赔的影响及具体环节的操作、医学道德风险的防范、如何保护投保人、被保险人和寿险公司利益提出指导性意见。 2、特约体检医院或医师 存在的不足： 临床医师只能从临床医学的视点审视检查 费用昂贵，费时费力，影响核保效率 保险公司难控制体检质量 医院的服务态度可能影响保险公司的声誉 三、体检医师的工作内容 听取告知 进行体检 四、体检结果及转达要求 1、体检报告书（Report of Physical Examination) 重要核保依据 健康告知 体检结论 2、体检报告书的流转 注意必威体育官网网址，专人接转 3、体检时的注意事项 生存调查 一、概念 生存调查是指在保险合同成立前或复效时，由寿险公司行政调查人员收集被保险人的各项资料，为决定保险合同的成立或复效提供依据的活动。 二、生存调查的内容和方法 （一）内容 1、投保事项 2、健康状况 3、财务状况 4、职业与环境 5、习惯与嗜好 （二）方法 直接调查法 间接调查法 三、生存调查中应注意的问题 1、对调查准备详尽，重点突出 2、沟通技巧 3、时间的确定 4、面谈地点 核保员核保 一、核保员核保的一般程序 核保作业流程 1、收集投保客户资料 2、初步审核 3、投保资料的进一步分析 4、综合分析，查定核保手册 5、确定承保条件 核保基本方法 二、核保结论的基本要素及其形成 核保人员根据定量的危险程度分类后，对每一类危险单元做出是否承保以及以何种条件承保的决定，即核保结论。 可保体：标准体和次标准体 不可保体：延期体和拒保体 1、标准体的承保 以标准保险费率承保的被保险人群体即为标准体。 标准体的范围： 在核保实务中，运用数理查定法确定个体的死亡率，将它与标准死亡率100%进行对比，超过标准死亡率一定数值内的保险体可认为是近似标准体，采用标准费率。 2、次标准体 承保方法： （1）加收保费（loading)---针对身体健康上有缺陷或从事危险职业的次标准体 （2）附加特别约定或批注---对某一危险加以限制而不增加其他承保条件。 （3）削减保险金法---缔约后一定期间里发生的保险事故，保险公司对保险金削减一定比例后支付，针对递减性危险或一时性危险。 （4）保险期限缩短法---针对递增性危险 加收保费（loading） 加龄法—按被保险人的危险程度对其年龄加算一定年数，以加龄后的年龄为标准收取保费。 增收额外保费法—根据被保险人的危险程度，查定核保手册计算出额外死亡率，再结合被保险人的年龄、险种、保险期换算出额外保险费的数目予以加收。 职业加费 次标准体保险费之计算步骤 1、假定标准体死亡率基数为100%。 2、求算次标准体额外死亡率比值α？ 3、次标准体死亡率qx’= (1+α) × qx 4、次标准体保费P’= qx’× S.A.(保险金额) 次标准体风险评定方法之数理查定法 1、死亡指数 =