入院患者首次评估单.docVIP

XX市中心医院入院患者护理评估单 姓名：________ 性别：_____ 年龄：_____ 科别：_____ 病室：_____ 床号：____ 住院号：______ 职业：________ 婚姻：_____ 民族：_____ 文化程度：_______ 收集资料时间：_______________ 入院时间：______年____月____日____时____分 入院方式: □步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院原因(主诉和简要史)：_______________________________________________________________ 一、生理评估 T：_____℃ P：_____次/min R：_____次/min Bp：_____/____ mmHg 身高：_____cm 体重：_____kg 既 往 史：______________________________________________________________________________ 过 敏 史：□无 □有/ □药物：______________ □食物：______________ □其他：______________ 家 庭 史：□高血压病 □冠心病 □遗传病 □糖尿病 □肿瘤：________________ □癫病 □精神病 □传染病：________________ □其他：________________ 意 识：□清醒 □意识模糊 □嗜睡 □谵妄 □昏迷 吞 咽：□正常 □易呛咳 □困难/原因：________________ 语 言：□清楚 □含糊 □语言障碍 □失语 皮 肤： 颜色: □正常 □潮红 □苍白 □青紫 □黄染 温度: □正常 □发红 □发热 □湿冷 湿度: □正常 □干燥 □潮湿 □多汗 弹性：□好 □中 □差 水肿：□无 □有/ □轻 □中 □重 完整性: □完整 □皮疹 □出血点 □破损/部位：__________ 面积：___________ □褥疮/部位：__________ 面积：___________ 程度：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 口 腔： □正常 □充血 □出血点 □糜烂溃疡 □疮疹 □白斑 呼 吸： 方式：□自主呼吸 □机械呼吸 节律：□规则 □异常 深浅度：□正常 □深 □浅 呼吸困难：□无 □轻度 □中度 □重度 咳嗽: □无 □有 咳痰：□无 □易咳出 □不易咳出 痰：色____ 量____ □粘稠 □易咳出 □不易咳出 心 律：□规则 □心律不齐 水 肿：□无 □有/ 部位：_______________________ 程度：□轻 □中 □重 胃肠道症状：□恶心 □呕吐/颜色：________ 性质：________ 次数：_______ 总量：_____ml □嗳气 □反酸 □烧灼感 □腹胀 □腹痛/部位：__________性质：__________ 腹 部：□软 □肌紧张 □压痛/反跳痛 □可触及包块/部位：_________ 性质：_________ □腹水/腹围：______cm 导 管：□无 □有/管道名称：___________________部位：_____________________ 月 经：□正常 □紊乱 □痛经 □月经量过多 □绝经 疼 痛：□无 □有/部位：___________________性质：_____________________ 视 力：□正常 □远视 □近视 □散光 □失明/ □左眼 □右眼 □双眼 听 力：□正常 □耳鸣 □重听 □耳聋/ □左耳 □右耳 □双耳 触 觉：□正常 □障碍/部位：_____________________ 嗅 觉：□正常 □减弱 □缺失 思维过程：□正常 □注意力分散 □记忆力下降 □思维混乱 □其他：______________ 二、生活及自理能力评估 饮 食：□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □治疗饮食/□高热能饮食 □高蛋白饮食 □低蛋白饮食 □低脂肪饮食 □低胆固醇饮食 □低盐饮食 □无盐低钠饮食 □高纤维素饮食 □少渣饮食 食欲：□正常 □增加 □亢进 □下降/厌食 近期体重变化：□无明显变化 □增加明显 □下降明显 睡 眠：□正常 □入睡困难 □易醒 □早醒 □多