广东排污许可证实施细则-广州.DOC

广东省排污许可证变更申请表 一、申请单位基本情况 （填报变更后情况） 申报编号： 单位名称 统一社会信用代码 组织机构代码 营业执照注册号 法定代表人（负责人） 手机号码 环保负责人 手机号码 联系地址 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 行业类别 排污种类 1、废水□； 2、废气□ 申请事由 新鲜用水量 （万吨/年） 能源消耗量 （万吨标煤/年） 废水排放量 （万吨/年） 废气排放量 （万标立方米/年） 主要生产工艺 污水治理设施处理能力(吨/日) 废水处理工艺 废气治理设施处理能力(标立方米/时) 废气处理工艺 PAGE —PAGE 4— 二、水污染物排放情况（填报变更后的情况） 排污口数量 自行监测装置数量 排放去向 1、直接进入海域 □ 2、直接进入江河、湖、库等水环境 □ 3、进入城市下水道（再入沿海海域）□ 4、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 5、进入城市污水处理厂 □ 6、直接进入污灌农田□ 7、进入地渗或蒸发地 □ 8、进入其他单位□ 9、工业废水集中处理厂□ 10、其他□ 受纳水体 排污口信息 排污口名称 排污口编号 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 排放标准 主要污染物名称 排放浓度限值 （mg/L） 废水排放量限值（万吨/年） 主要水污染物排放许可量（吨/年） 主要污染物 名称 时段 年 月 日至 年 月 日 注：排污口数量1个以上的，另行附页。 三、大气污染物排放情况（填报变更后的情况） 排污口数量 自行监测装置数量 排污口信息 排污口名称 排污口编号 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 排放标准 主要污染物名称 排放浓度限值 （mg/m3） 废气排放量限值 （万标立方米/年） 主要大气污染物排放许可量（吨/年） 主要污染物 名称 时段 年 月 日至 年 月 日 注：排污口数量1个以上的，另行附页。 四、申请单位申明： 本单位填写的信息及提交材料客观真实，并自愿承担相应法律责任。 （签字/盖章） 年 月 日 PAGE — PAGE 5 — 附件 广州XX有限公司关于变更排污许可证 的情况说明 广州市环境保护局： 一、变更许可证的具体事由。（如：我公司法定代表人李XX已变为曾XX，并于X年X月X日取得变更后的工商营业执照和组织机构代码，现按照《广东省排污许可证管理办法》第X条规定，向贵局申请变更排污许可证。） 二、现有（改建、扩建）项目的行业类别，主要产品的名称、年设计规模，排放污染物基本信息申报表落实情况。 三、现有（改建、扩建）项目的废水污染物治理设施工艺及能力，废水治理设施运营单位，排污口规范化，废水排放去向，产生的废水主要污染物和特征污染物种类及其近三年的实际排放量，废水执行的标准，是否按规定安装、联网、验收污染源自动监控设施（如无规定，也请予以说明）等（如有改建、扩建项目，请一并予以说明）。 四、现有（改建、扩建）项目的废气污染物治理设施工艺及能力，废气治理设施运营单位，排污口规范化，产生的废气主要污染物和特征污染物种类及其近三年的实际排放量，废气执行的标准，是否按规定安装、联网、验收污染源自动监控设施（如无规定，也请予以说明）等。 五、突发环境事故应急预案落实情况（如无相关规定需制定突发环境事故应急预案，也请予以说明）。 此致 20XX年XX月XX日