宁夏单采血浆站业延续申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 宁夏单采血浆站执业延续申请表 申请单位（盖章） 单位法定代表人签名 设置浆站血液制品生产单位名称 申请日期： 年 月 日 填 表 人： 宁夏回族自治区卫生计生委制 说 明 1、单采血浆站再次执业登记每两年进行一次。此表需在《单采血浆许可证》有效期满前三个月，由单采血浆站填写此表，向原发证部门申请延续。 2、业务项目中的特免浆需指明特免浆的具体名称。 3、采浆机和设备名称应填写台数、型号、生产厂家名称及购买时间。 3、此表填报一式两份。 一、设置浆站血液制品企业基本情况 血液制品企业名称 单位地址 邮编 联 系 人 电话 传真 法人姓名 性别 电话 学 历 年龄 手机 生物制品企业基本情况 性 质 (在选项内打√) 国有 企业 私人 企业 股份 企业 其他（填写企业具体性质） 是否国家卫生计生委定点生产疫苗 是□ 否□ 年采购血浆量（吨） 工商登记 注册证 年产值（万元） 主要产品名称 投入浆站资金 （万元） 准备投入金额 已经投入 金额 投入比例（%）（附证明文件，银行凭证等） 其他投资企业投入浆站资金 （万元） 企业名称 法人代表姓名 准备投入金额 已经投入 金额 投入比例（%）（附证明文件，银行凭证等） 是否通过食品药品监督管理局GMP认证(提供相关证件) 是□ 否□ 二、单采血浆站基本情况 单采血浆站名称 建站日期 年 月 日 执业许可证 登记号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 卫生机构（组织）分类与代码 业务项目及原划定 采浆区域 血浆供应对象 通 讯 地 址 网址或电子邮箱 电话 传真 邮政编码 法 定 代 表 人 姓 名 性别 男□ 女□ 主 要 负 责 人 姓 名 性别 男□ 女□ 出生年月 专业 出生年月 专业 职 务 职称 职 务 职称 最高学历 从事采供血工作年限 最高学历 从事采供血工作年限 身份证号 身份证号 上岗证类别 Ⅴ□ Ⅵ□ 上岗证类别 Ⅴ□ Ⅵ□ 占地面积 m2 建筑面积 m 其中业务用房面积 m2 固定资产 万元 违法违规记录（处罚、通报）： PAGE PAGE 4 三、浆站人员情况 1、站领导班人员情况 姓名 职务 性别 年龄 学历 专业 职称 任职时间 岗位证 类 别 2、人员概况（人） 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 中级以上 卫技人员数 执证上岗人数 Ⅴ类 Ⅵ类 Ⅰ类 Ⅱ类 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士 持注册医(护) 师证人数 持证上岗人数 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 其他技术人员 高 级 副高级 中 级 初 级 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理人员 工人 其他人员 注：持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。 3、技术学历结构（人）： 技术学历 博士 硕士 本科 大专 中专 无技术学历 合计 体检医生 采浆护士 检验人员 质量管 理人员 业务管 理人员 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 4、年龄结构（人）： 年 龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 合计 医 生 护理人员 检验人员 质量管 理人员 业务管 理人员 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 5、关键岗位工作人员资质情况 岗位 人数 中专毕业 以上人数 初级以上 职称 持证上 岗人数 站 长 副站长 血源管理岗 体检医生岗 采血护士岗 检测岗 冰库管理岗 质量管理岗 业务管理岗 财务岗 信息管理岗 档案管理岗 四、浆站科室设置 科 室 设 置 及 主 要 负 责 人 科室名称 人员数 负责人 姓 名 性别 年龄 学 历 专业 职称 上岗证 类 别 血源管理科 体检科 检验科 原料血浆采集科 质控科 消毒和供应科 包装储存科 血浆及原辅材料库存管理科 档案管理科 五、浆站仪器设备情况 名 称 数 量 配置日期 型