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快乐常在 妇产科患者护理质量评价标准（100分 试行版） 科室： 检查时间： 检查人： 分数： 类别 项目 检查标准 检查及扣分方法 扣分 扣分原因 身份 识别 制度 5分 培训 科室有身份识别制度的培训，要求护士掌握在各项诊疗活动前患者身份核查制度内容。 查看培训记录，提问护士身份核查内容，一项不符扣0.1分 诊疗活动 在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及有创操作前，至少同时使用两种或两种以上患者识别方法。不得仅以房号作为识别依据，对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 现场查看护士身份识别方法的执行情况，一项不符扣0.1分 腕 带 佩 戴 1.昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿、有药物过敏史者在诊疗活动中必须使用“腕带”，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由责任护士负责填写。 2.病人住院治疗期间，护士应经常检查病人腕带标识，确保病人随身佩带，确保病人腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认；若“腕带”损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。 3.对无法进行身份确认的无名患者，需要在腕带上注明“无名氏+就诊卡号”作为身份识别信息，进行诊疗活动时，需双人核对。 现场查看患者腕带佩戴情况，一项不符扣0.1分 手术转接核查 手术患者在转运交接过程中，有患者身份识别的具体措施：手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型、手术名称、过敏史后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。 现场查看患者腕带佩戴情况，一项不符扣0.1分 输血核查 输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“ 腕带”识别。根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。 现场查看护士身份识别方法的执行情况，一项不符扣0.1分 转科核查 急诊科、病房之间的患者身份识别：1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室转科记录单”中。2.危重病人有专人护送，有转运交接程序和记录；使用的抢救用具、器械运作良好。 现场查看转科流程及转科记录，身份识别流程错误扣0.1分，记录不全扣0.2分 医嘱 制度 4分 培训 科室有医嘱制度，医嘱核对制度及处理流程的培训，护士掌握培训医嘱制度的内容及流程 查看培训记录，提问护士，一项不符扣0.2分 口头医嘱 护士只有在抢救或手术中执行口头医嘱，紧急情况下医生下达口头医嘱后，护士复述一遍， 保留空安瓿。 提问护士口头医嘱执行流程，回答不全扣0.2分，不会扣0.3分 模糊医嘱 护士接医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈 提问护士模糊医嘱执行流程，回答不全扣0.2分，不会扣0.3分 妇产科患者护理质量评价标准（100分 试行版） 科室： 检查时间： 检查人： 分数： 类别 项目 检查标准 检查及扣分方法 扣分 扣分原因 医嘱核查 医师开出医嘱后，要复查一遍。护士每班查对医嘱并签字，每周由护士长组织总查对一次并记录。医生下达医嘱后，护士仔细核对医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等，肌肉注射、静脉注射等，转抄执行卡给责任班护士，与责任班护士双人查对医嘱无误后备药。 查看记录，提问护士核对流程，回答不全扣0.2分，无记录、不会扣0.2分 护理 安全 5分 培训 科室有跌倒、坠床制度及处置、压疮评估制度及诊疗规范的培训，护士掌握出现跌倒、坠床处置流程及报告程序，压疮的处理流程及报告程序。科室有高危风险评价记录，有季度分析数据。 查看记录，提问护士，一项不符扣0.2分 跌倒坠床 针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行危险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。根据评估情况，采取相应的防护措施（床档、约束带），悬挂“防跌倒”“防坠床”标识，卫生间及地面有防滑标识，安全宣教