センター指定管理者募集要项-富山.DOC

様式第１号 指定申請書 年 月 日 （あて先）富山市長 所在地 法人等の名称 代表者氏名 印 電話番号 次のとおり、指定管理者の指定を受けたいので申請します。 記 公の施設の名称 様式第２号 申立書 私は、次の事由に該当しない者であることを申し立てます。 平成 年 月 日 署名 印 事由 １ 公の施設の管理に係る契約を締結する能力を有しない者 ２ 破産者で復権を得ない者 ３ 本市における指定の手続において、その公正な手続を妨げた者又は不正の利益を得るために連 合した者 ４ 禁こ以上の刑に処せられ?その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ５ 本市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ６ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 様式第３号 施設管理の基本方針 施設の名称 法人等の名称 施設管理の基本的な考え方 （施設の設置目的を達成するために指定管理者として留意すべき基本的な考え方などについて記載してください。） 住民の平等な利用の確保 （使用承認や使用料の減免手続などにおいて、関係条例等を踏まえ遵守すべき事項などについて記載してください。） 利用者からの要望の把握及びそれへの対応 （利用者からの要望や苦情などの現場責任者への伝達や意見の集約方法及びそれらの市への報告や検討、改善の方法などについて記載してください。） サービスの向上及び利用者の増加を図るための方策 （サービスの向上及び利用者の増加を図るために、日常業務において留意する事項や施設設備の改善、自主事業の実施などの提案があれば具体的に記載してください。） 自己点検及び自己評価の仕組み （利用者の満足度の把握やそれに基づく改善点の分析、改善措置などの仕組みなどについて記載してください。） 様式第４号 事業計画書 施設の名称 法人等の名称 １ 指定期間内の年度ごとの業務計画書 年度 業務の名称 仕様書との整合 外部委託の有無 委託先選定方法 （仕様書どおりに実施、仕様書を一部変更して実施などの要領で記載してください。） （指定期間中、毎年業務が同じであれば、「以下指定期間中同じ」と記載してください。） ２ 仕様書等の変更の提案 業務の名称 変更内容とその理由など （仕様書に記載されている業務内容の変更などの提案がある場合は、そのことによるサービスの向上や経費節減効果の見込みを含めて、具体的に記載してください。） ３ 指定期間内の年度ごとの収支計画書 平成○○年度 （自主事業に要する経費を除き、消費税を含んだ金額を記載してください。） 収入 項目 金額（千円） 内訳 備考 市からの委託料 （うち消費税額） （　　） 利用料金 その他 計 Ａ 　　 募集要項に記載されている平成○○年度（収入）決算額　Ｂ　　 千円 収入の増減額 Ａ-Ｂ 千円 　　　　　　　　　　　　 平成○○年度決算における市の負担額（市からの委託料、補助金等）に対する増減額 平成○○年度決算における市の負担額に対する増減額　 千円 　 支出 項目 金額（千円） 内訳 備考 人件費 （うち消費税額） （　　） 管理費 その他 計 Ｃ 募集要項に記載されている平成○○年度（支出）決算額　Ｄ　　 千円 支出の増減額 Ｃ-Ｄ 千円 　 注）新規設置の場合は、施設管理経費の目安を記載する ４ 指定期間内の合計の収支計画書 単位：千円 区分 平成○○年度 平成○○年度 平成○○年度 平成○○年度 平成○○年度 計 収入 市からの委託料 （うち消費税額） （　　） （　　） （　　） （　　） （　　） （　　） 利用料金