申报街道乡镇基本情况.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT 6 附件2 智慧健康养老应用试点示范申报书 〔示范街道（乡镇）〕 申 报 单 位（ 盖 章 ） 推 荐 单 位（ 盖 章 ） 申 报 日 期 工业和信息化部编制 填写说明： 1.严格按照申报书提供的提纲进行编制，不得随意更改写作内容。 2.申报书打印要求：正反面打印。 一、申报街道（乡镇）基本情况 街道（乡镇） 名称 街道（乡镇） 地址 联系人 姓名 电话 职务 手机 传真 E-mail *街道（乡镇）情况 年份 街道总人口数量（万人） 已投入资金情况（万元） 应用智能健康养老产品种类 智慧健康养老服务种类 智慧健康养老服务人数 智慧健康养老服务企业数量 智慧健康养老服务从业人员数量（万人） 2017 街道（乡镇）简介 （重点突出街道（乡镇）在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过1000字） 联合申报的企业或机构简介 （重点突出联合申报企业或机构在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过1000字） 所在地区资质情况 □智慧健康养老示范基地 □居家和社区养老服务改革试点 □国家级医养结合试点单位 真实性承诺 我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。 负责人签字（章）： 公章： 年 月 日 注：1.标*部分，提供相应证明材料。 2.若联合申报的企业或机构为多家，则需将每家单位简介进行填写。 3.智能健康产品种类包括：手环（腕带）、腰带、胸带类；手表类；服饰内置类；心电监测类；血压监测类；血糖监测类；血氧监测类；体温监测类；体重/体脂类；家庭或社区用便携式多功能健康监测类；基层诊疗随访类；社区自助体验设备类；智能听诊类；智能监护类；智能康复类；智能护理类；家庭服务机器人。 二、示范街道（乡镇）创建方案 （一）街道（乡镇）简介和方案概述 1.街道（乡镇）简介 2.创建方案概述 （二）现有运行情况 1.街道（乡镇）已有资源和服务能力 2.服务标准、规范、体系建设情况 3.采用智慧健康养老产品情况 4.服务内容介绍 5.服务模式和服务运行情况 （三）创新性分析 1.服务创新 2.模式创新 3.服务拓展能力 4.特色介绍 （四）发展思路和目标 1.发展思路 2.发展目标 包括目标人群规模、社会/经济效益、投入/运营思路等 （五）具体创建内容和进度 （六）合作企业或机构情况 包括经营情况、规模、团队、技术/服务能力、在街道（乡镇）建设中承担的建设内容等 （七）保障措施 包括稳定充足的资金来源、健康养老资源整合、政策支持等 （八）可推广性分析 1.示范意义 2.推广价值 3.推广可行性等 三、说明或证明材料 （一）已投入资金证明 （二）街道情况证明 包括：街道（乡镇）总人口数、已投入资金情况、智慧健康养老服务人数、应用智能健康养老产品种类、智慧健康养老服务种类、智慧健康养老服务企业数量、智慧健康养老服务从业人员数量 *其中已投入资金情况、智慧健康养老服务人数、应用智能健康养老产品种类、智慧健康养老服务种类证明单独列出详细证明材料 （三）与企业合作情况相关说明或证明 （四）制定的服务标准、规范等证明 （五）所在地区资质情况证明 智慧健康养老示范基地、居家和社区养老服务改革试点、国家级医养结合试点单位证明 （六）所获的奖励