处方、医嘱用药执行制度+处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序.doc

文件名称：处方和用药医嘱在转抄和执行中的核对程序 文件编号： 起草部门：护理部 起 草 人： 王瑛 审 定 人： 王瑛 发行日期：2016/1/24 变更原因： 版 本 号：2016 1.目的:对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 2.依据: 《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》、《医疗核心制度》 3.范围：临床科室 4.责任者:王瑛 5.规定内容：3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的审核程序，并由转抄和执行者签名确认 3.5.2.1 处方、医嘱用药执行制度 一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行； 二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍； 三、严格执行三查八对制度； 1、三查：操作前、操作中、操作后查。 2、八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。 四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程； 五、给药前要询问患者有无药过敏史（需要时作过敏试验），并向患者解释以取得合作,用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单，填写药物不良反应报告表(附表1)。 六、用药时要检查药物有效期及有无变质，静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀或琢絮状物等，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌； 七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低； 八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。 九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者作好解释工作。 处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序 医师下达医嘱、开具处方 ↓ 护办室 ↓ 双人核对医嘱与处方是否相符 ↓ 核对无误录入处方、取药 ↓ 双人再次核对医嘱并签字、将长期、特殊用药、 口服药转抄到静脉用药本、特殊用药本、口服药登记本上 ↓ 执行医嘱 ↓ 护士长每日核对医嘱并做好记录 备注： 1.处理执行医嘱者必须具有护士注册资格。 2.负责处理医嘱的办公室护士必须是护师以上资格。 3.重整医嘱必须双人核对。 医嘱查对记录 日 期 查对 情况 9AM---14PM 查对 情况 14PM---19PM 查对 情况 19PM---9AM 护士长审阅签字 查对人 查对人 查对人 医嘱单 执行单 医嘱单 执行单 医嘱单 执行单 静脉用药调配与使用操作规范 一、静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区 治疗室内调配，但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严 格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。 二、 进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训并经考核 合格，否则，不能进行此项工作。 三、静脉用药调配操作程序： （一）按输液贴核对摆放的药品名称、规格、数量、有效期等的 准确性和药品完好性，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、 裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，方能进行 调配。 （二）用 75%乙醇消毒输液袋（瓶）口，待干。 （三）除去西林瓶盖， 75%乙醇消毒西林瓶胶塞； 用 安瓿用砂轮 切割后，需用 75%乙醇仔细擦拭消毒，去除微粒。 （四） 选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接 注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。 （五）抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿瓶颈口 抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。 （六） 溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入 于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动（或置震荡器上）助溶，全 部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻 摇匀。 （七）调配结束后，进行检查及核对： 1、再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等； 2、进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处； 3、按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、 规格、用量等是否相符； 4、核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符； 5、操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨； 6、核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。 （八）输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或 75％乙醇擦拭 台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、 注射器等。 三、静脉用药混合调配注意事项： （一）不得采用交叉调配流程。 （二）静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须 将实际