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抗菌药临床应用若干问题 6.序贯治疗=转换疗法(Switch therapy) 当病情稳定(体温、血象、感染症状控制、无耐药风险、无并发症)，及早从肠外给药(静脉)转变为口服的方法。获益：(1)缩短平均住院天数；(2)减少给药困难；(3)节约成本;(4)减少院内感染和减少不良反应。 以社区获得性肺炎为例，使用头孢唑肟静滴(1g，bid)，或头孢曲松(1g/d)。正常即改用“转换疗法”口服头孢克肟(400mg/d)。结果75例中33例用头孢唑肟静滴平均2.76d，42例用头孢曲松静滴平均3.17d。治愈率99％，采用转换疗法平均住院天数4d：6d。 * * 抗菌药临床应用若干问题 6.序贯治疗的方案(选择抗菌谱、作用机制近似) 头孢噻肟——头孢呋辛酯、头孢泊肟酯 头孢他定——阿莫西林克拉维酸钾 头孢曲松——头孢克肟酯 氨苄西林-舒巴坦——阿莫西林克拉维酸钾 红霉素——阿奇霉素、克拉霉素 左氧氟沙星、加替沙星——莫西沙星 * * 抗菌药临床应用若干问题 7.头孢曲松钠不宜与含钙注射液混合 头孢曲松与含钙剂注射液(葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液)直接混合，其结构中具有羧酸钠和酰胺钠等阴离子集团，极易与钙离子形成不溶性沉淀，发生头孢曲松钙白色细微浑浊或沉淀，阻塞毛细血管，在组织中沉积并形成肉芽肿，增加发生胆、肾、心、肺结石的危险性，严禁与含钙注射液混合(儿童)。 美国FDA于2009年4、7、9月曾三次发出警示，我国2010年也发布公告。 * * 抗菌药物临床应用若干问题 8.抗菌药物相互拮抗机制： (1)杀菌剂与抑菌剂(四环素、氯霉素、大环内酯类)有拮抗作用，使在肺炎球菌感染治疗中被淘汰； (2)对大环内酯类已具可诱导耐药性的金葡球菌，大环内酯类和林可霉素联用可产生拮抗作用。在用红霉素(任何14元大环内酯)治疗时，与另一种大环内酯类或林可霉素同用后，会对所有药产生完全耐药性。 (3)与某种具β内酰胺酶诱导作用的β内酰胺类抗生素联用时，两种β内酰胺类抗生素间会产生拮抗作用。 (4)某一类抗菌药物用量增多会致该类药耐药率增加，而其他类药的耐药率则下降。绿脓假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他定的耐药率与莫西沙星的使用量有关。氟喹诺酮类的使用可诱导细菌主动外排增加和外膜渗透性降低，而对其他类抗菌药产生交叉耐药性。  * * 抗菌药临床应用若干问题 临床有益的联合用药程序 尽量先应用杀菌剂，后用抑菌剂;头孢菌素+大环内酯类：(1)头孢类主要在细胞外液抗菌，进入细胞内浓度较少，不适合于杀灭胞内细菌，大环内酯类在胞内浓度高，在各类细胞内均有蓄积，可抑制或杀灭胞内细菌(支原体等)；(2)头孢类主要杀灭繁殖期细菌，大环内酯类抑制静止期细菌；(3)抗菌作用机制不同，头孢类作用于胞壁，大环内酯类作用于核蛋白体；(4)抗菌谱更趋广泛，包括支原体、衣原体、军团菌等。尤其用于COPD、CAP、Hp感染。 王睿.临床抗感染药物治疗学[M].北京人民卫生出版社，2006，61. * * 抗菌药物临床应用若干问题 推荐的联合治疗(Combinad Therapy)-方案 革兰阴性菌=头孢菌素类+氨基糖苷类； 肺炎球菌=青霉素类+头孢曲松； 耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)=去甲万古霉素+利福平 革兰阳性菌合并支、衣原体=头孢菌素类+大环内酯类 链球菌、肠球菌混合感染=β内酰胺类+氨基糖苷类； 变形杆菌感染=氨基糖苷类+氨苄西林； 伤寒杆菌感染=氨基糖苷类+氟喹诺酮类； 铜绿假单胞菌=氨基糖苷+磺苄西林+呋苄西林或氧哌嗪青霉素 合并厌氧菌感染=抗生素+硝基咪唑类或克林霉素 * * 抗菌药临床应用若干问题 9.药品皮肤过敏试验问题—确立机制: 青霉素皮肤过敏试验实质上是应用极少的抗原(激发反应)，注射于皮内，测试人体内是否存在有相应抗体的一种方法，体内有青霉素抗体者可出现反应。以避免用药后出现严重的全身过敏反应。 青霉素与头孢菌素有部分过敏交叉关系(发生率为3%～15%)，头孢菌素过敏者未必对青霉素过敏。另患者对一种头孢菌素或头霉素过敏时对其他头孢菌素或头霉素过敏的可能。 * * 抗菌药临床应用若干问题 9.1有关过敏原：有外、内源性之分 (1)外源性：来自β-内酰胺类在生物合成时带入残留的蛋白多肽类杂质(不同规格、批号、生产企业各异)； (2)内源性：来自生产、储存和使用中β-内酰胺环开环自身聚合，生成的高分子聚合物(青霉烯酸)。 青霉素在体内降解，90%以上的代谢物为开环的β-内酰胺环与自身蛋白结合形成的青霉噻唑-蛋白质聚合物，称为主要抗原决定簇；少量代谢物通过其他途径生成，如青霉噻唑酸、青霉烯酸盐、青霉吡唑酸盐