护理.记录文本单书写要求和内容.doc

WORD文档下载可编辑 专业资料精心整理 护理记录单书写要求与内容 一、要求 1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录 2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照PIO格式书写； 3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录； 4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录； 5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录； 6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。 二、住院过程记录中特殊情况的书写说明1、每日均要进行的护理观察项目　　首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。 2、时间性的护理操作　　如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。3、手术前记录 应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。 患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。 手术前记录样例 患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。 患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。 4、手术患者护理记录的内容　　内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；　　手术护理记录样例　　12.12 13:30 患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼 吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合 症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。 5、输血护理记录?? 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。样例：患者血常规回报：RBC：。。Hb:.. 医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃ 三、需要明确的问题 1、病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。 2、连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。 3、护理措施记录（1）护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等（2）执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施（3）合作的措施：气