肺血栓栓塞现代认识-精选.ppt

普通肝素 首剂80U/kg静注 持续18U/Kg.h泵入 维持APTT为对照的1.5-2.5倍,q6h监测 正常为30-45秒 用５-7日 或更倾向于INR达2-3后维持48h停用 同日开始口服VKA * 低分子量肝素大面积待观察 速避凝那屈肝素钙 (Nadroparin)(0.4-0.9ml bid)5d 克赛依诺肝素钠 (Enoxaparin)100iu/kg,q12h,10d 法安明达肝素钠 (Dalteparin)200iu/kg,qd,5d 瑞肝素钠(Reviparin)4200-6300iu,bid,5d 亭扎肝素钠(Tinzaparin)175iu/kg,qd,5d * 低分子量肝素优于普通肝素 低分子量肝素： 生物活性高于普通肝素 较易于预见剂量 皮下给药 PL减少危险性较小 一般无须监测 * 低分子量肝素临床应用 1,USA胸科医师学会推荐: 低分子量肝素用于急性非大面积肺栓塞而不是用普通肝素 1-A类建议 2,不同低分子量肝素成分不同 故同一药物未必适用于所有患者 * 磺达肝癸钠fondaparinux sodium 戊聚糖钠 化学合成之戊聚糖化合物 选择性与ATⅢ结合而改变其构像 使抗Xa因子活性增强270倍 皮下注射: ＜50kg, 5mg; 50-100kg, 7.5mg ≥100kg, 10mg qd,5-9d 初72h内并用华发灵 维持INR:2-3 * 抗VitK药(VKA) 华法灵:首剂3-5mg继则1.5-3.0mg(个体化) 双香豆素:首剂200mg, 次剂100mg 再25-75mg/d 均应与肝素合用4-5日 检测INR维持于2-3 * 抗凝血酶 直接凝血酶抑制剂:阿加曲班、Lepirudin 临床应用：肝素治疗血栓形成而导致血小板减 少时 * 表现谱宽阔 　　　无症状 　　偶然被发现 　　　直至 　　大面积栓塞 　　　致猝死 　 急性肺栓塞发生快 未曾料及 难以诊断 * PET预后 大面积 泵衰竭　　　　 数小时／数分钟死亡 严重低氧血症　　　（及时救治预后较好） 血流动力学稳定 无心肺疾病或肿瘤 好 治疗及时 * 远期预后独立预测因素 持续右室扩张 持续肺血管阻塞＞35% 预后不良 持续肺动脉高压＞50mmHg(sp) TnT or TnI 升高者近期死亡率高 * 深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 1,79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 　 2,50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成 　　　统属一个疾病谱 未发现深静脉栓子 则已碎裂栓塞 腿疼、发热和肿胀 深静脉血栓形成 * 肺栓子来源 形成于腓肠肌深部静脉 　　静脉窦近心面 传播到膝后静脉 　　　发生栓塞 随血流 入肺 * 深静脉血栓栓塞危险因素 先天因素 抗凝血酶缺乏症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 活化蛋白C抵抗FactorⅤ结构异常 凝血酶原基因G20210A变异 纤溶异常 * 获得性因素 既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张 高龄 外科手术 骨盆髋骨长骨骨折 心梗 心衰 恶性肿瘤 妊娠 服避孕药 结缔组织病 * Virchow经典危险三联症 结论： 危险三联症—— 淤血、静脉损伤、高凝性 反映了遗传、环境及其相互作用 在评价病人时仍然是可信的 * 肺动脉高压是病理生理核心 肺动脉高压与血管床阻塞