血液净化在急性重症胰腺炎中应用.pptVIP

血液净化在急性重症胰腺炎中的应用 黄英姿 东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所 流行病学、定义 发病机制 临床表现和体征 急性重症胰腺炎的一般治疗 血液净化治疗重症胰腺炎 小结 流行病学 发病率：5.4-79.8/10万/年 有不断增加趋势(与酗酒、诊断技术提高、胆囊炎处理不及时等有关) 20-30% 的患者发展为胰腺出血坏死， 25% 导致器官功能障碍、重症胰腺炎 病死率：0.9-1.3 /10万，10%(2-22%) 老年患者病死率15-25%, 年轻患者10% 流行病学 定义 Acute pancreatitis: acute inflammatory of pancreas Severe AP:one of the following Local complications(坏死、囊肿、脓肿) Organ failure =3 Ranson criteria =8 APACHEII points AP的病理分类 基本病理改变：水肿、充血、出血和坏死 急性水肿性胰腺炎：胰腺水肿、充血，皂化斑，淡黄色腹水及炎症细胞侵润 急性出血坏死性胰腺炎：胰腺出血、坏死，血性腹水，脂肪坏死和腺泡坏死，炎症细胞广泛侵润 急性胰腺炎发病机制 确切机制仍有许多不明 多种活性胰酶的局部和全身损伤 炎症反应 胰腺微循环障碍和血液流变学改变 SIRS、全身性感染和感染的关系 临床分型 轻型胰腺炎(水肿性胰腺炎) 重症胰腺炎(出血坏死胰腺炎) 爆发性胰腺炎 胰腺炎分型 轻型胰腺炎： 80 % ，自限性，3～5 天， 病死率 1 % ，一般不需接受重症监护和手术。　 重症胰腺炎 10 %～20 %，病程分两期。 病程第一期： SIRS 起病后2 周 炎症介质的释放---MODS。 病程第二期：坏死组织感染 起病后2～3周 ,40 %～70 %的胰腺坏死病人会继发感染。 急性胰腺炎发病过程 炎症反应期:The first 2 weeks, characterized by the SIRS and SIRS-associated pulmonary, cardiovascular, and renal insufficiency) 感染期:Intra-and extra-pancreatic necrosis, most in the 2rd and 3rd week，gram-negative towards a higher gram-positive bacteria and fungi MOF: At the same time sepsis-related multiple organ failure, main life-threatening complication 临床表现 持续中、上腹痛，坐位或前倾位可缓解 恶心、呕吐或食欲不振 发热，心动过速，低血压或休克 上腹部压痛 腹胀，肠鸣音消失，肌紧张，反跳痛 上腹部可扪及肿块 黄疸，腹水 Cullen症 Grey Turner症 急性胰腺炎局部及全身并发症 胰腺及胰周组织坏死(感染或无菌性) 胰腺及胰周脓肿 胰腺假性囊肿 胃肠道瘘 休克、ARDS、肾功能衰竭、代谢紊乱、胰腺脑病、肠源性感染等 多器官概念障碍或衰竭 急性胰腺炎的治疗原则 非手术治疗 减少胰腺刺激（禁食、胃肠减压） 抑制胰酶合成 抑制胰腺内外分泌 抑制胰酶活性 解痉镇痛,改善微循环 补充液体，防治休克 营养支持 抗生素应用 腹腔渗液处理 大黄 手术治疗 重症胰腺炎的治疗原则 在SAP早期，采用以脏器功能维护为中心的非手术治疗 无菌性坏死尽量采取非手术治疗 出现坏死感染后采用外科治疗 营养支持 特殊治疗：hnPAF,APC, CVVH,etc. 外科治疗急性胰腺炎的循证医学指导建议 ------2002 年国际胰腺病学联合会制定..德国海德堡 轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B 级) 对CT 证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A 级) 对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分无菌性和感染性坏死(B 级) 有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征(B 级) 无菌性胰腺坏死应采用保守疗法(B 级) 除非有特定指征,在发病后14 天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术(B 级) 手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护,包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流相结合,充分清除坏死组织和渗液(B 级) 为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术(B 级) 轻型胆源性胰腺炎病人一旦恢复就应即行胆囊切除术 (B 级) 重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后再行