心衰患者贫血管：有所为,有所不为.doc

心衰患者贫血管理：有所为，有所不为 ——监测血红蛋白水平，消除诱因，启动治疗血红蛋白水平与靶目标值尚需探索 关于心衰患者贫血的发病率，现有文献从7%~50% 均有，之所以形成这样显著差异的一个重要原因就是贫血的诊断标准不同。WHO 对贫血的定义为：成年男性血红蛋白（Hb）＜ 130 g/L，绝经前女性Hb ＜ 120 g/L。而美国肾脏基金会对贫血的定义为：成年男性和绝经前女性的血红蛋白＜ 120 g/L。左室功能不全的研究数据分析显示，当贫血定义为红细胞比容＜ 39%（相当于Hb为130 g/L）时，贫血的患病率为22%，而当贫血定义为红细胞比容＜ 35%（相当于Hb 为120 g/L）时，贫血的患病率只有4%。 另外，患者的因素也会影响到贫血的患病率。心衰患者中NYHA 分级越高、肾功能不全越严重的贫血患病率越高，且老年人、女性和非洲裔美国人的贫血患病率更高。但有报道指出收缩型和舒张型心功能不全患者贫血的患病率相等。 致病原因 复杂、多变 促炎症反应状态 心衰的发生与大量促炎细胞因子增加有关，包括肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-1（IL-1）和白介素-6（IL-6）。这种促炎症反应状态通过一系列机制引起贫血，包括抑制肾脏分泌促红细胞生成素（EPO），削弱骨髓对EPO 的反应性，减少Hb 生成时铁的生物利用度。IL-6 可以增加肝脏表达肝脏抗菌多肽，导致胃肠道铁的吸收减少，进一步减少铁的生物利用度。促炎细胞因子与Hb 水平成反比关系，进一步证实了促炎症反应状态在心衰患者中具有促贫血的作用。 造血原料缺乏 维生素B12 和硫胺素缺乏可导致贫血，但这只是少数心衰患者的贫血原因。由于营养不良或胃肠道丢失，心衰患者容易出现铁缺乏，特别是那些因缺血性心脏病需长期服用阿司匹林的患者。心衰患者铁缺乏的发生率为 4%~21%。但是，详细评估铁动态平衡的研究仍不多。 尽管铁在骨髓中的储存量很低，但是其正常的铁蛋白水平仍可反映正常的全身铁含量。这在部分慢性病致贫血的患者身上亦可看到类似的情况。原因可能和铁从骨髓转移并存留于其他网状内皮组织有关。直接的机制是各种促炎细胞因子促进铁蛋白生成增加，铁吸收增加，吞噬红细胞作用增加和巨噬细胞释放铁减少的结果。营养性铁缺乏和胃肠道铁丢失在心衰伴贫血的患者中的作用仍需进一步研究。 药物影响 血管紧张素Ⅱ可减少肾血流量导致EPO 水平增加。对血管紧张素Ⅱ及其受体起抑制作用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可减少EPO 水平，导致Hb 水平轻微下降。而且，ACEI 可阻止N- 乙酰- 丝氨酰- 天冬氨酰- 赖氨酰- 脯氨酸降解，后者为一种抑制造血干细胞增值的抑制剂，可导致贫 血。ACEI 或ARB 的应用可能导致或加重贫血。 肾功能受损 肾功能不全患者贫血的主要原因为EPO 的生成减少。中重度肾功能不全患者（肾小球滤过率60 ml/min）常发生贫血，20%~40% 的心衰患者合并中重度肾功能不全。与无贫血的心衰患者相比，贫血的心衰患者EPO 水平较高，但是通过校正得/ 失EPO 比值后，心衰患者显示出不相称的低EPO 水平，提示贫血的心衰患者肾脏产生EPO 减少。 血液稀释 血液稀释对心衰患者的贫血加重起了一定作用。有较多的研究提示血液稀释是作为近半数心衰患者的病因。 治疗收益 尚需更多循证医学证实 铁剂治疗 ? Bolger 等对16 例心衰伴贫血的患者进行了12~17d的静脉注射铁剂治疗，并随访了92±6d。患者的Hb 平均水平上升，NYHA 分级、明尼苏达心衰生活质量问卷（MLHFQ）评分和6 min 步行试验均得到改善。 ? Toblli 等对40 例心衰伴贫血患者进行了随机、双盲、安慰剂对照研究。患者接受静脉注射铁剂或生理盐水治疗了5周。6 个月后，铁剂治疗组Hb水平显著增加，肌酐清除率和MLHFQ 评分均有改善，C 反应蛋白和N 端脑利钠肽前体下降，LVEF 和6 min 步行距离均增加。心衰患者的蔗糖铁试验是随机、开放、单盲研究，入组贫血和非贫血35 例患者，全部患者都有铁剂缺乏。患者随机以2 ：1 的比例分配到蔗糖铁治疗组（静脉注射蔗糖铁16周）或对照组。跟前两个研究结果不同，蔗糖铁治疗并没有使Hb 水平增加，但最大摄氧量（VO2max）和踏车试验均有改善的趋势，NYHA 分级和患者整体评价也明显改善。 这一系列小型研究，虽然欠缺权威性，但研究结果很瞩目。即将完成的心衰合并贫血患者补铁试验（Irond-HF）或许能提供更多信息。 促红细胞生成药 补充EPO 可改善症状与功能 第一个研究是非盲、无对照研究，在26 例患严重持续心衰并贫血的患者中进行。患者接受皮下注射EPO 和铁剂连续7.2±5.5 个月。结果显示，与治疗前相比，患者的Hb 由102 g/L