快速康复联合腹镜方式在结直肠癌手术患者的临床研究的可.doc

快速康复联合腹腔镜方式在结直肠癌手术患者的临床研究的可行性报告 一、立项的背景和意义 随着我国经济的快速发展，居民生活水平日益提高，人口老龄化趋势明显，结直肠癌的发病率和发病绝对数逐年增高，大规模人群普查资料表明，目前我国35岁以上的人群中，结直肠癌的发病率约为24~32/10万。结直肠癌已成为我国发病率位居第四的常见恶性肿瘤，严重威胁我国人民健康。约90%的结直肠癌患者需要接受手术治疗，住院时间长，医疗资源消耗大和治疗存在随意性是目前结直肠癌治疗领域存在的突出问题。 据卫生部2011年统计数据显示，以恶性肿瘤为首的慢性非传染性基本经济负担增速高于GDP增速，拉动了整个疾病负担的增长，成为主要的疾病经济负担。现有的医疗资源已难以满足快速增长的医疗服务需求。研究发现，结直肠癌患者术后平均住院日为13天，手术总费用超过3万元，加上化疗，医疗费用超过十万元，因此，结直肠癌的治疗占用大量的有限的医疗资源，对医保支付体系已构成了巨大的经济负担，且有逐年递增的趋势。如何在不损害患者预后的前提下，加速患者康复速度，缩短住院日，和遏制医疗费用的激增是目前结直肠癌治疗领域的亟待解决的问题。 腹腔镜手术和快速康复外科（Fast Track Surgery FTS）是近年来结直肠癌手术治疗领域的重要进展。腹腔镜辅助结直肠癌根治术具有出血少，疼痛轻，住院时间段得优势。快速康复外科通过多学科协作，采用有循证医学证据的一系列围手术处理措施，减少手术患者的生理，心理的创伤应激，加速患者康复，具有减少并发症，速度住院日，减少治疗费用的优点。但腹腔镜手术和快速康复外科应联合应用还是单独应用目前并不清楚。国内外未见就结直肠癌快速康复手术综合治疗模式的研究报道。现有的相关研究均局限于结直肠癌围手术期的处理。腹腔镜手术应用：国外多项前瞻性研究表明，腹腔镜手术具有出血少，疼痛轻，住院时间短的优势。但是腹腔镜辅助直肠癌根治术的长期疗效仍有待更多证据支持。快速康复外科（KFS）的应用，欧洲的研究处于国际领先地位。研究表明，KFS具有减少并发症，缩短住院时间，减少治疗费用的优点。针对腹腔镜联合快速康复的研究目前正处于进行阶段。尚无结果。国内FTS研究尚处于起步阶段，缺乏相应的前瞻性随机对照研究。 综上所述，迫切需要建立一套行之有效的结直肠癌治疗模式，实现治疗规范化、疗效最大化和消耗最小化的目标。而腹腔镜技术和快速康复外科技术的结合可以说是一种崭新治疗结直肠癌的综合模式，也是对结直肠癌治疗的一种新的探索。 国内外研究现状和发展趋势 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前结直肠癌的主要方法依然是手术。自Jacobs[1]等开展了第一例腹腔镜右半结肠切除术后至今，腹腔镜结直肠手术的发展已将近20年余，而我国开展腹腔镜手术也有十余年历史了。国内外多项研究表明腹腔镜结直肠手术较传统开腹手术具有切口小而美观、恢复快、疼痛轻、住院时间短、术后切口和肺部感染率低及肠梗阻、切口疝发生率少等优点[2]。而对比开腹手术，其在安全性，肿瘤根治性，生活质量和成本-效益分析等方面，初步结果已证实腹腔镜结直肠癌手术的可行性。新近英国CLASICC研究组关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效随机对照研究结果的发表，再次证明腹腔镜组的总体生存率、无瘤生存率以及局部复发率方面与开腹手术比较差异无统计学意义[3]。提示欧美国家已开始全面肯定腹腔镜结直肠癌手术的远期疗效。我国腹腔镜结直肠癌手术缺乏大宗病例的随机对照研究，但近年来，随着腹腔镜技术在国内的不断推广，我国腹腔镜结直肠手术已出现不少前瞻性的非随机性对照研究[4]。 腹腔镜手术之所以能够使患者恢复快、住院时间短，主要与其能够减轻患者术后的炎性应激反应有关，IL-6，IL-10，CRP是重要的急性期炎症反应介质，其升高幅度与创伤程度相关，血清IL-6浓度升高直接反应了手术创伤刺激及损伤的严重程度[5,6]，IL-10能阻断脂多糖活化的单核细胞产生IL-1、IL-6、TNF-a，被认为是抗炎性反应因子[7]，CRP是由IL-6诱导肝细胞合成的，也是反应手术应激程度重要指标。Leung[8]等比较了腹腔镜与开腹直肠乙状结肠癌术后细胞因子的变化，发现IL-6在术后2h达到峰值，CRP在术后48h达到峰值，腹腔镜组明显低于开腹组，且较早地恢复到术前水平，提示腹腔镜组炎性应激反应较开腹组低，且恢复快。邱志刚[9]等比较腹腔镜与开腹直肠癌根治术围手术期C反应蛋白、能量代谢及血清内脏蛋白差异显示，腹腔镜组CRP明显低于开腹组，腹腔镜组能量代谢的指标高于开腹组，腹腔镜组蛋白指标明显高于开腹组，提示了腹腔镜组较开腹组创伤小，应激水平低，更有利于机体能量代谢及内脏蛋白的恢复。高羽[10]等对比腹腔镜和开腹结直肠癌根治术后胃肠运动与血清胃肠激素变