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Neuropathology of Parkinson’s Disease with Dementia (CN) 帕金森痴呆 Parkinson’s Disease Dementia 王彦华 脑病一区 副主任医师 什么是帕金森痴呆？ 病例 63岁老年男性，退休汽车司机 PD病史10年 起始症状: 右侧静止性震颤、强直及运动迟缓 最初服用左旋多巴300mg/天后运动症状有改善 经过多年左旋多巴治疗后出现异动症和运动波动 加用DA激动剂（溴隐亭） 8年后疾病逐渐进展至出现认知功能减退，经常出现视幻觉（屋里有动物和孩子） 病例 动作无目的，过多日间睡眠，注意力不集中，健忘（尤其是近期记忆） 思维缓慢，很难在其自己家中明确方向 在家里活动越来越少，日常生活需要支持和帮助越来越多 溴隐亭药物减少，幻觉变少，但运动症状更差了 睡眠障碍 病例 查体: 姿势 —— 前倾前屈 查体合作，常嗜睡 MMSE 21/30: 时间 (-3), 回忆 (-3), 视空间 (-1) 连续减7’s (-2 ) 动作模仿慢，发音弱 双侧明显运动迟缓，中轴僵直加重，四肢齿轮样强直 步态：慌张步态，启动困难，姿势不稳，前倾 诊断: 帕金森痴呆 帕金森痴呆（PDD）的基本定义 在确诊的帕金森病的基础上，出现的 认知知觉障碍，甚至痴呆的症状即称 为帕金森痴呆（PDD） 流病学资料背景和研究意义 帕金森痴呆的患病率 关于PDD患病率报道结果不一（方法、人群、诊断标准） 目前认为PDD总体患病率约为20-25%**，平均患病率约为40%（一项集合27项研究的荟萃分析） PDD发病率与时间呈正比：基线26%，4年51% ，8年78% 70-80%PD最终会发展为PDD 各类痴呆中PDD占3-4%*** PDD vs.PD: 对患者的影响 与普通人群相比，PD患者出现痴呆的几率增高6倍（高危人群）* 如果PD患者出现痴呆，会导致：生活质量下降，对护理治疗的需要和给护理者带来的精神压力增加（住院时间、费用明显增加），死亡率翻倍（1.94）** 无种族、性别差异 危险因素 年龄的增长，发病晚：50-59岁起病者12%发生痴呆，80岁起病者60%发生痴呆 病程长、病情重 疾病类型：肌僵直和姿势反射丧失型 震颤突出型 抑郁症及服用左旋多巴后出现精神症状（可能PDD前驱症状） 病因与病机 遗传因素 PDD患者Apo E4等位基因比例比正常对照高2倍+ Apo E4和E2等位基因与PDD均有关，其中Apo E2与PDD关系更密切 神经病理: 尚不太清楚 大体病理： MRI-萎缩：PDD皮层广泛萎缩（额、颞、顶、枕） PD, 枕叶萎缩明显（鉴别PDD / PD） 海马萎缩：ADPDDPDnormal 纹状体、壳核萎缩：PDD和DLB（+），AD（-） LB（路易小体）：DLB-LB多见于颞叶-早期出现视幻觉；PDD-LB多见于边缘系统、额叶-与痴呆严重程度相关 神经生化改变 胆碱能缺陷：上行性胆碱能通路变性造成的胆碱能通路缺陷可能是导致PD患者认知功能障碍和痴呆的重要原因 PD患者胆碱能的缺陷普遍存在[1] 普通PD患者也存在皮层胆碱能神经支配减少和Meynert基底核神经元的丢失，而PDD患者更加严重，且其受损程度与认知障碍和痴呆程度间存在相关性[2] 神经生化改变 单胺类递质缺陷： DA参与了认知功能的执行 研究发现无论是否出现PD样运动症状，均出现执行能力、视空间分辨力、言语流利性的损害*, 补充DA可改善其部分认知功能** PDD患者除中脑黑质纹状体DA递质减少外，新皮层也有DA递质减少。 各种神经递质的丢失和失衡是PDD认知功能障碍和痴呆的神经化学基础 PDD患者中存在多种神经递质缺陷，不同递质的缺陷能引起相应的行为和认知功能症状： 多巴胺能神经缺陷：可能部分导致执行困难 胆碱能神经缺陷：可能导致记忆、注意及额叶功能受损 去甲肾上腺素能神经缺陷：可能导致注意损害 5-羟色胺能神经缺陷：可能引起抑郁症状 临床特点 锥体外系症状 以中轴症状（姿势障碍、步态异常）为主，震颤少见，对左旋多巴相对不敏感 认知障碍 注意力：波动、减退、警觉性下降/（29%PDD） 100减7或月份倒数错2个（注意及觉醒状态受损） 执行能力：语言流畅性（11个/分）； 视空间（PDD特点）：MMSE画五边形 记忆力：检索性记忆障碍 精神行为症状 视幻觉、错觉（很少出现幻听、幻嗅和幻味） 抑郁常见（40-60%患者） 记忆受损相对较轻（失用症、失语症、失认症等认知障碍较AD少见） 诊断和鉴别诊断 The DSM（精神障碍诊断与统计手册） criteria The MDS criteria 中国帕金森痴呆诊治标准 诊断 诊断标准尚未统一 精神障碍诊断与统计手册第4