抑郁症诊疗指南.ppt

抑郁障碍治疗目标及药物治疗原则 王学义 内容 临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药 内容 临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药 国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标 AHCPR (1993) 最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征 APA临床指导 (2000) 建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标 英国精神药理协会（BAP） (2000) 临床治愈被视为关键的治疗目标3 加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络 (2001) 治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4 中国抑郁症防治指南 提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈 预防复发 有效只是基础，临床治愈才是目标 临床治愈可降低复发风险 在获得临床治愈的抑郁患者中 (采用研究用诊断标准评估) 伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的3倍 伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3倍 仅仅临床有效，预示转归不良 在获得临床治愈的抑郁症患者中 (采用研究用诊断标准评估) 残留症状导致的后果 更容易复发（15个月复发率76%） 更多的精神科和内科并发症 更容易慢性化（病程迁延达两年以上成慢性化） 更难治疗（再次发作病情加重，更难获得临床治愈） 更重的家庭和社会负担（55%工作能力受损或失去工作） 死亡率高：内科并发症， 自杀 达到临床治愈的策略 重新评估/诊断病人的抑郁症 确诊抑郁症后积极治疗 确保药物足量 确保治疗足疗程 确保病人坚持治疗 教育病人将临床治愈作为治疗目标 增加治疗手段（如心理治疗） 内容 临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药 药物治疗 药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状 有效率约60%～80%，临床治愈率8周35%-45%，24周51%-59% 原则 诊断确切 全面考虑患者症状特点，个体化合理用药 对于具有量效关系的药物： 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周） 药物治疗：换药原则 原则 如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。越来越多的证据显示：第一次药物无效换用不同机理的药物可获得更高的治愈率，减少残留症状 应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。SSRIs 直接换用 SNRI 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药 药物治疗：换药原则 导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因 药物剂量不足、疗程过短，患者依从性不佳等 对于依从性好的患者，如果药物剂量达到通常有效剂量之上甚至最大耐受剂量，并维持在此剂量水平至少四周仍无效果，即可确定药物无效并考虑更换抗抑郁剂 药物治疗：换药原则 TCA — TCA 10% -30%有效 TCA — SSRI 40% -60%有效 SSRI — TCA 60% -65%有效 SSRI — SNRI 59% 治愈率 SSRI — MAOI 缺乏足够研究 抗抑郁药物治疗策略 几个基本概念 抑郁症治疗的残留综合征 (未达到临床治愈） 常被忽略 HAM-D17 7 症状: —情绪仍然低落，焦虑 —睡眠障碍 —疲劳 —工作能力下降 复燃/复发率: 76% (13/17) 治疗目的 有效不是治疗目标: 临床痊愈才治疗的目标 如果存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗 临床治愈（临床完全缓解）可在治疗早期获得，为痊愈提供有利条件 临床治愈：抑郁症的治疗目标 急性期抗抑郁药物的治疗 目的：控制症状，达到临床痊愈 建议 足量 足疗程 药物治疗一般2～4周开始起效 患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效，获得临床治愈的机会更高 巩固期的药物治疗 目的：预防复燃 从症状完全缓解起，持续4-6个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大 维持期的药物治疗 目的：预防复发 建议 首次发作: 4- 6 个月 2次发作: 3-5 年 2次以上的发作: 长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的