慢性稳定型心绞诊疗指南.doc

慢性稳定型心绞痛诊疗指南(1999年) 摘自J Am Coll Cardiol 33.NO7, 1999 慢性稳定型心绞痛的诊断　　一、病史和体格检查　　对于胸痛的患者，医生必须了解其详细的症状，进行针对性的体格检查和评估直接的危险因素，这些资料有助于判断冠心病及其严重程度(轻度、中度或重度)。　　心绞痛的定义　　心绞痛是一种以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。典型者可因劳力或情绪激动而加重，因用硝酸甘油而缓解。心绞痛常发生于有1支或以上主支冠脉病变的患者，但亦可发生于瓣膜性心脏、肥厚性心肌病和控制不良的高血压患者。冠状动脉正常但由于冠脉痉挛或血管内皮功能失调而导致心肌缺血的患者也可出现心绞痛。心绞痛还可作为食管、胸壁或肺部等非心脏性疾病的一种临床症状。　　胸痛患者的临床评估　　1.病史　　明确的冠心病患者在冠脉造影上显示为1支或以上冠脉主支直径狭窄≥70%，或冠脉左主干直径狭窄≥50%。但达不到以上程度的血管损害也可导致心绞痛。　　首先，医生应让患者详细地描述胸痛的特征，包括以下五个方面：性质、部位、持续时间、诱发因素和缓解方式。患者在形容胸痛的性质时有多种表达方式，以绞榨感、紧缩感、压迫感、窒息感或沉重感为多见。通常并不把心绞痛说成疼痛，而是描述为不适。心绞痛很少为刀割样或针刺样痛，其性质多不会因为体位或呼吸的变化而改变。　　典型的心绞痛持续约数分钟。转瞬即逝的不适感或持续数小时的钝痛感一般不是心绞痛。心绞痛的部位多在胸骨后，放射到颈部、颌部、上腹部或手臂者并不少见。下颌以上、上腹部以下或仅局限下左侧胸壁的疼痛多不是心绞痛。心绞痛常由于劳力或情绪激动而加重，经休息而减轻，舌下含服硝酸甘油常可在30 s至数分钟内缓解心绞痛。　　在获得病史资料的基础上，医生应对胸痛症状进行全面评估。多项研究采用以下分类方法将胸痛分为三种类型(表1)。表1　胸痛的临床分类典型心绞痛(明确的心绞痛)?　　(1)胸骨后的不适感，其性质和持续时间均有特征性?　　(2)劳力或情绪激动可诱发症状?　　(3)休息或硝酸甘油可缓解症状?非典型的心绞痛(可疑心绞痛)?　　具备以上三项中的二项?非心脏性胸痛?　　仅具备以上三项中的一项或完全不具备以上特点?　　心绞痛可进一步分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛是近期发生急性冠脉事件的重要预测因素。不稳定型心绞痛可分为三种类型：静息性心绞痛、新近发作性心绞痛和恶化性心绞痛(表2和表3)。更重要的是，不稳定型心绞痛患者可根据其近期危险因素而分为三个亚组(表4)。高度和中度危险组患者常有近期的冠脉斑块破裂，他们发生死亡的危险性介于急性心肌梗死和稳定型心绞痛患者之间。?表2　三种不稳定型心绞痛的特征静息性心绞痛 心绞痛发作于休息时，新近一周持续时间大于20 min?新近发作性心绞痛 首发症状后两个月内出现的心绞痛，严重度至少在CCSCⅢ级以上?恶化性心绞痛 原先诊断的心绞痛发作次数频繁，持续时间延长，或发作阈值降低，例如在首发症状后两个月内心绞痛的严重度至少增加了一个CCSC等级?注：CCSC为加拿大心血管学会分级法(见表3)。?表3　加拿大心血管学分的心绞痛分级法(1976年)Ⅰ级：日常的体力活动(如散步，登梯等)不会引起心绞痛，但在情绪紧张，工作节奏加快或行走时间延长时可发生心绞痛Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生于快步行走和登梯，爬坡，餐后活动，寒冷，刮风，情绪激动，或者发生于睡醒后数小时。心绞痛发生于行走超过2个街口的距离，或以通常的速度和状态登越二层或以上楼梯时Ⅲ级：日常体力活动明显受限。心绞痛发生于在行走超过1至2个街口距离或以通常的速度登一层楼梯时Ⅳ级：任何体力活动均可引起心绞痛，休息时亦可能出现心绞痛?表4　不稳定型心绞痛患者发生死亡或非致死性心肌梗死的近期危险度　　　　　高度危险 　　　　　中度危险 　　　　　低度危险?至少具有以下中之任一项特征 无高度危险因素但具有以下中之任一项特征 无高度或中度危险因素，但具有以下中之任一项特征?静息时胸痛发作时间延长(＞20 min) 延长的静息性心绞痛(＞20 min)已缓解，但伴有中度或高度冠心病的可能性 心绞痛的频度、严重度和持续时间增加。?与心肌缺血相关的肺水肿 静息心绞痛(＞20 min，或经含服硝酸甘油而缓解) 心绞痛的阈值降低?静息心绞痛合并心电图ST段动态性改变≥1 mm 夜间发生的心绞痛伴有T波动态演变的心绞痛 近2周至2个月新发作的心绞痛?心绞痛伴有新出现加重的二尖瓣关闭不全杂音 近2周新近发作CCSCⅢ级或Ⅳ级心绞痛伴有中度或高度冠心病的