徐州巿高新技术产品认定申请表.doc

PAGE 徐州市高新技术产品认定申请表 产品名称 产品申报编号 纳税人识别号 企业法人代码 企业名称（盖章） 申报地区 市 县（市，县）地区代码 企业法人代表 电话 填 表 人 电话 传真 企业地址 邮政编码 Email 填表日期 年 月 徐州市科学技术局印制 2011年7月 一、产品主要情况 产品类别 技术领域 □电子信息 □光机电一体化 □新材料 □生物医药 □新能源与高效节能 □环保 □其它 行业领域 □机械 □电子 □冶金 □轻工 □石化 □纺织 □邮电 □建材 □环保 □医药 □农林 □其它 是否及属何种 高新技术产品群 是否列入《中国高新技术产品目录》 高新技术产品是否出口 高新技术产品 出口目录代码 高新技术产品海关编码 产品功能及用途 项目来源 □国家计划 □部门计划 □省计划 □市计划 □自行开发 技术来源（1） □国外技术 □国内高校、科研院所技术 □自有技术 技术来源（2） □863计划项目 □攻关计划项目 □高技术研究项目 □创新基金项目 □火炬计划项目 □星火计划项目 □其它 产品开发形式 □合作开发 □独立开发 □消化引进吸收 □其它 技术权益 1、本单位独立开发，拥有技术的全部所有权； 2、本单位与外单位合作开发，联合拥有技术的所有权； 3、由外单位技术转让，本单位拥有使用权或所有权； 4、本单位与技术所有权协议合作生产； 5、其它 关于技术权益的简要说明： 技术水平 自主知识产权含量 □核心技术 □较高 □一般 □无 创新性 □首创 □重大改进 □较大改进 □消化吸收 先进性 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内先进 成熟度 □产品样机（样品） □小批量生产 □批量（规模）生产 技术水平 是否已鉴定 鉴定日期 组织鉴定单位 鉴定水平 与典型产品比较说明： 产品采标情况 □国家标准 □行业标准 □企业标准 □无 产品获奖情况 □国家级 □部、省级 □市级 □其它 □无 产品获专利情况 □发明专利 □实用新型专利 □外观专利 □无 产品主要技术性能指标 产品测试结果说明 经济效益指标 产品研制开发总人数 产品研制开发中大专以上科技人员数 用于本产品技术开发费支出总额 人 人 万元 上年经济 效益 产量 产值 （万元） 销售额 （万元） 利润 （万元） 创汇 （万元） 上缴增值税 （万元） 企业整体 本项产品 社会效益 该项目增加就业人数（人） 污染物种类 □废水 □废气 □废残渣 □噪音 □无 是否符合国家环保标准 □符合 □不符合 环保监测机构名称 文字简要说明对相关产品和产业的带动作用： 市场情况 原材料供应 □很丰富 □较丰富 □一般 □较紧张 外销比例（%） 内销比例（%） 替代进口 试销价格 试销起止年月 至 市场预测分析 投产年份 单位成本 （单位） 产量 （单位） 产值 （万元） 销售额 （万元） 利润 （万元） 创汇 （万元） 上缴增值税 （万元） 第一年 第二年 第三年 二、申报单位基本情况 企业状况 企业经济类型 □国有企业 □集体企业 □私营企业 □股份制企业 □有限公司 □外商投资企业 □港、澳、台投资企业 高新技术企业认定情况 □