心脏瓣膜置换术抗凝治疗策略.ppt

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心脏瓣膜置换术抗凝治疗策略

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略 东风公司总医院心胸外科 曹建军 心脏瓣膜置换术后为什么需要抗凝 由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖,容易激活凝血机制而导致血栓形成,影响人工瓣膜的功能,严重者甚至会卡住人工瓣叶,使瓣膜不能开启,导致心衰或猝死。如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等),对人有很大的危害。 换生物瓣者术后一般只需要抗凝三个月,有心房纤颤者需抗凝6个月;而换机械瓣者则需终生抗凝。 如何选择抗凝药物 香豆素类药(华法林) 抗血小板类药(潘生丁、阿司匹林等) 肝素/低分子肝素 凝血酶抑制剂(西米拉坦) 华法林作用机制 华法林为维生素K拮抗剂,它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰,防止谷氨酸残基的γ-羧化作用。 使用华法林后,肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质,这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性,而无凝血活性。因此,华法林在体外无抗凝作用,只在体内有效。 华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效,而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持3~4d,停药后,随着新的有活性的凝血因子合成,凝血功能也需经多日渐渐恢复 药代动力学 胃肠道吸收快,生物利用度高,健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时,与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合,在肝脏中储积。 华法林几乎完全通过肝脏代谢,代谢产物具有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除(很少部分进入胆汁),只有极少量以原形从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。 选择华法令给药方案 通常于术后第1天或第2天病人能进食时开始给药 饱和量给药法:5mg/天×3,测INR,改维持量 维持量给药法:2.5mg/天×3,测INR,调整用量 本科用法:5mg,2.5mg,2.5mg 选择华法令给药方案 对于术后不能早期进食的病人,术后第2天开始使用肝素抗凝,每次按0.5mg/kg静脉推注,每4~6小时一次。待病人可进食后,再开始口服华法林同前 对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后仍有血栓形成,华法林抵抗,或服用较大剂量华法林(5mg/d),PT/INR仍不能达到目标范围者,可在使用华法林抗凝的基础上,加用抗血小板药物,如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司匹林100mg/d口服。 华法林抗凝监测及标准 PT:凝血酶原时间(Prothrombin Time) 是抗凝治疗最常用的监测指标,它能反映四种维生素K依赖凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的减少,但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。 ?PTR (Prothrombin Time Ratio)凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值 INR (International normalized ratio): 国际标准化比率 INR 标准模型在1982年被采用,计算公式为    INR=(PTR) ISI =(患者PT值/正常对照PT值)ISI    ?ISI:国际敏感度指数(International sensitivity index):标定凝血激酶试剂活性 ? ?INR可消除试剂活性不稳定的影响因素,是目前首选的监测指标 INR监测存在的一些问题 INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂的ISI值越高,INR测定的变异系数越大。 不同仪器系统对ISI值有影响,因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI(Local ISI),以进一步减少误差。 INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性( INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出)。 其他监测手段 30-50%的出血与栓塞并发症发生在INR目标值范围内,寻找更准确的抗凝监测指标: 定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度 血浆蛋白 c及S D-二聚体检测 FDP片段检测 2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南 1) 凡主动脉瓣以双叶机械瓣和美敦力Hall瓣(倾斜碟瓣)置换的患者,如无危险因素,应口服华法林,使INR达2.0~3.0,若有危险因数如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、心内膜损伤,以及射血分数降低,应口服华法林,使INR达2.5~3.5。 2) 动脉瓣以Starr-Edwars瓣(球瓣)或其他机械瓣(除美敦力Hall瓣外)置换的患者,若无危险因素,应口服华法林,使INR达2.5~3.5。 3) 二尖瓣以任何机械瓣置换后,均应口服华法林,使INR达2.5~3.5。 4) 主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后,无危险因素者,应每日口服阿司匹林75~100mg。 2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南 5) 有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者,应口服

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