眼科学病例.doc

PAGE PAGE 4 眼科学病例 姓名：庄某 登记号： 床号： 姓名：庄某 性别：男 年龄：46岁 民族：汉族 婚姻状况：已婚 籍贯：四川省 职业：工程师 出生地： 住院日期： 病史叙述者：本人、亲属 可信程度：可靠 病史 主诉：右眼胀，无法睁开，视物模糊4小时。 现病史：昨晚12点右眼眼胀无法睁开，勉强睁开后视物模糊，家属诉患者右眼很红，畏光，流泪，并有右侧头部撕裂样剧痛，无恶心、呕吐等不适。患者近视，很关注自己的视力，用 “托百士”滴眼液滴眼，未缓解，遂于凌晨四点于我院就诊。 近期精神差，食欲、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素健康状况：健康状况良好，有近视，没有服药史。 传染病史：否认肝炎，结核或其他传染病史 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术室 输血史：无 个人史：无异常 婚姻史：已婚 家族史：母（已故）：多年前反复出现类似症状，未就医，逐渐失明。 体格检查 一般情况： 体温： 36.3℃ 脉搏： 89次/分 呼吸： 20次/分 血压：125/88mmHg 身高 ：cm 体重 70kg 发育：正常 营养：良好 表情：自如 面容：无病容 神智：清楚 配合：合作 体位：自主 皮肤黏膜：色 泽：正常 皮 疹：全身皮肤未见皮疹 皮下出血：全身皮肤未见皮下出血 水 肿：全身皮肤未见水肿 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未见水肿 头 部：头 颅：头颅大小正常，无畸形 鼻 ：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物 咽 喉：咽喉无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物 口 腔：唇、舌、牙齿、牙龈正常 颈 部：甲 状 腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音 胸 部：胸 廓：未见异常 肺 部：叩 诊：双肺叩诊呈清音 听 诊:双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音 心 脏：听 诊： 心率：89次/分 心律：齐 杂音：各瓣膜区未闻及杂音 腹 部：外 形：腹部外形正常 触 诊：全腹柔软 压痛反跳痛：无压痛及反跳痛 肝 脏：肝脏肋下未触及 脾 脏：脾脏肋下未触及 肾区叩痛：无 脊柱四肢：脊柱外形：未见异常 四 肢：四肢未见异常，活动无受限 神经系统：生理反射：存在 病理反射：未引出 眼: 右眼 左眼 视力 VOD HM 15cm VOS 矫 0.9 眼睑 正常 正常 泪器 泪囊挤压 未见脓性分泌物 正常 泪腺 正常 正常 结膜 混合充血+++ 正常 出血 无 无 巩膜 正常 正常 角膜 雾状水肿 正常 KP 有 无 前房 前房深度 稍浅 正常 AR 有 无 虹膜 纹理 清晰 清晰 萎缩 有 无 色泽 异常 正常 新生血管 有 无 其他 - 瞳孔 欠圆 未查 直径 偏大 未查 对光反射 未查 未查 粘连 有 无 晶状体 浑浊 浑浊 浑浊 脱位 无 玻璃体 窥不进 窥不进 PVR 窥不进 窥不进 眼底 视乳头 窥不进 未知 血管 窥不进 未知 黄斑 窥不进 未知 视网膜 窥不进 未知 图示：蓝色：脱离的网膜视网膜静脉 红色：附着的视网膜。视网膜动脉。 黑色：视网膜色素沉着。 黄色：动脉视网膜渗出。 棕色：透过脱落的视网膜看到的脉络膜色素沉着。 绿色：屈光间质内的浑浊。 红色衬以蓝色边：视网膜裂孔 红色影线衬以蓝色：变薄的视网膜