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附件1 学生家庭情况调查评议表 学校： 年级： 班级： 学生 基本 信息 姓 名 性别 男 出生年月 民族 身份证号码 学号 户籍信息 □城镇 □县镇非农 □农村 详细通讯地址 邮政编码 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 联系电话 健康状况 家庭 经济 信息 家庭人口数： ；赡养人口数： ； 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型： ； 家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ； 本人是否残疾：□是 □否；残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 是否孤儿：□是 □否；是否单亲家庭子女：□是 □否；父母是否丧失劳动能力：□是 □否； 家中是否有大病患者：□是 □否；是否烈士子女或优抚子女：□是 □否； 家庭是否遭受自然灾害：□是 □否；自然灾害具体情况描述： ； 家庭是否遭受突发意外事件：□是 □否；突发意外事件具体情况描述： ； 家庭劳动力人口数： ；家庭成员失业人数： 。 民政 扶贫 指标 是否建档立卡户：□是 □否 是否五保户：□是 □否 是否低收入家庭：□是 □否 是否低保户：□是 □否 其他： 。 学生 家庭 所在 地村 （居） 委会 该生家庭经济是否困难： □是 □否 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生 家庭 所在 地县 级民 政部 门 该生家庭目前是否是城镇低保家庭： □是 □否 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生 家庭 所在 地县 级扶 贫部 门 该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户： □是 □否 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生 陈述 申请 认定 理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 民 主 评 议 推 荐 档 次 A．家庭经济特别困难 □ 陈 述 理 由 评议小组组长签字： 年 月 日 B．家庭经济困难 □ C．家庭经济一般困难 □ D．家庭经济不困难 □ 认 定 决 定 学 校 意 见 经评议小组推荐、认真审核后 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为： 。 校（园）长签字： 年 月 日 （学校公章） 注：证明材料可附于表后