抗菌化学疗法认定医指导医认定申请书-日本化学疗法学会.DOC

抗菌化学療法認定医?認定歯科医師?指導医認定申請書式－１ 認定医　?　認定歯科医師 抗菌化学療法　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定申請書 指導医 　（認定医?指導医?認定歯科医師　いずれかを○で囲んでください） ※申請番号　　　　　　　　　　　　　 ※は記入しないで下さい。 　　　年　　　月　　　日　記入 申請区別：　新　規　?　更　新 フリガナ 申請者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 学会会員番号：　　　　　　　　　　　　　　　 生年月日：西暦　　　　　年　　　月　　　日　　　　　 現住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 勤務先所属名：　部?科までご記入下さい 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 勤務先住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 勤務先電話：　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　　　　　 E-mail：普段お使いになるアドレスを楷書でお書き下さい 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請単位数：　　　　　　　　　点　 （認定医、認定歯科医師：５０単位以上、　指導医：３０単位以上）　 申請料の払込票コピーを裏面に貼付すること 抗菌化学療法認定医?認定歯科医師?指導医認定申請書式－２ 抗菌薬適正使用生涯教育セミナー出席記録 （新規：必修３０点） 本審議会主催の生涯教育セミナーについて、受講日および講習会名を記載すること、また参加証コピーを裏面に貼付のこと。 申請者：　　　　　　　　　　　　　 講習会名 開催日 単　位 第　　　回　（?????開催地：　　　　）　　 抗菌薬適正使用生涯教育セミナー 第　　　回　（?????開催地：　　　　）　　 抗菌薬適正使用生涯教育セミナー 第　　　回　（?????開催地：　　　　）　　 抗菌薬適正使用生涯教育セミナー 第　　　回　（?????開催地：　　　　）　　 抗菌薬適正使用生涯教育セミナー 合計点 1日コース：30点、半日コース：15点、ビデオセミナー：20点 抗菌化学療法認定医?認定歯科医師?指導医認定申請書式－３ 選択プログラム出席記録 「審議会が指定する抗菌薬適正使用に関連したプログラム（10点）」または、 「審議会が推薦する抗菌薬適正使用に関連したプログラム1）※（5点）」への 出席。参加証コピーを裏面に貼付のこと。 申請者：　　　　　　　　　　　　　　　 主催学会 開催日 プログラム名 点　数 平成　　　年 　　　月　　日 平成　　　年 　　　月　　日 平成　　　年 　　　月　　日 平成　　　年 　　　月　　日 合計点 1) 新薬シンポジウム（本学会総会、東西支部総会）と日本感染症学会「症例から学ぶ感染症セミナー」が該当する。 制度設立の平成19（2007）年6月1日以降のものが有効です。 抗菌化学療法認定医?認定歯科医師?指導医認定申請書式－４ 本学会の主催する学術集会出席記録 日本化学療法学会総会?東日本支部総会?西日本支部総会への出席記録。（5点） 参加証コピーを裏面に貼付のこと。 申請者：　　　　　　　　　　　　　　 学会名 開催地 開催日 点　数 　 　 　 　 合計点 学会参加証は名前の部分を含むネームカード全体をコピーしてください。 制度設立の平成19（2007）年6月1日以降のものが有効です。 抗菌化学療法認定医?認定歯科医師?指導医認定申請書式－５ 共催学会の年次講演会出席記録 共催学会への出席記録（2点）。共催学会については施行細則の３．認定の要件を 参照してください。参加証（ネームカード）のコピーを裏面に貼付のこと。 申請者：　　　　　　　　　　　　　　 学会名 開催地 開催日 点　数 　 　 　 　 合計点 学会参加証は名前の部分を含むネームカード全体をコピーしてください。 制度設立の平成19（2007）年6月1日以降のものが有効です。 抗菌化学療法認定医?認定歯科医師?指導医認定申請書式－６ 抗菌薬適正使用推進活動記録 （指導医試験受験者は必修、他は任意提出　５単位） （１）抗菌薬適正使用についてのコンサルテーションや、介入、ラウンドなどの活動の回数と内容 　　　　□　コンサルテーション　　　　　　例／月 　　　　　　内容： 　　　　□　ラウンド　　　　　　　　　　　回／月 　　　　　　内容： 　　　　□　介入　　　　　　　　　　　　　例／月 　　　　　　内容： 　　　　□　その他 （２）抗菌薬適正使用に関する院内外での研修会などの開催 　　　　日　時： 　　　　内　容： （次ページに続く） 抗菌化学療法認定医?認定歯科医師?指導医認定申請書式