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护理诊断及护理措施 一、体温过高 护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖。5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38.5时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 二、气体交换受损 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 三、清理呼吸道无效 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h，以预防误吸。 四、低效性呼吸型态 护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释，减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。 五、有受伤的危险 护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。2、保持病室安静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息，侧卧位，稍微抬高床头（2）保持安静（3）加床挡防止病人坠床，躁动病人进行保护性约束，必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施，如活动或外出时有人陪伴，室内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀扶（2）嘱病人避免突然改变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周围环境没有障碍物，注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里，便于巡视病人。 六、有误吸的危险 护理措施：1、准备好吸引器以备随时使用，确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或呕吐反射降低，或者吞咽困难时立即通知医生。3、如果病人意识障碍，让其侧卧位保持气道通畅。4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。5、在病人进食期间，包括病人家属应该：（1）观察误吸的症状和体征，采取预防措施（2）指导家属喂饭时保持病人体位舒适。(3)指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔，每勺喂饭量不要太多，要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、给病人提供容易吞咽的食物。7、鼓励病人进食时细嚼慢咽，告诉病人吃饭时不要说话。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位，并保持这种姿势30-45分钟。9、如果病情不允许抬高床头，进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲的病人：（1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（2）进食前检查胃内残余物，残余物多时，暂停进食，并通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲的食物颜色类似时，提示可能有误吸，应及时报告医生。12、协助病人排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸。 七、口腔黏膜改变 护理措施：1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。2、对严重口腔感染的病人：（1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药（2）停止使用牙刷以免进一步损伤口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇润滑剂。3、对进食问题：（1）鼓励高蛋白和高维生素饮食，促进组织愈合