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* 为什么VALIANT研究选择了卡托普利(50mg，tid)作为对照药物？原因如下： 1)无论在心梗后早期（ISIS-4和Chinese-Cap研究），还是在长期治疗（SAVE研究）中，卡托普利(50mg，tid)均显示有明确的降低死亡率作用； 2)全世界范围内，卡托普利是在临床实践中得到最广泛应用的ACEI； 3)特别值得提出的是，在心梗后第1天使用卡托普利的临床经验丰富，这是VALIANT研究治疗方案所必需的； 4)过去的ARB研究表明卡托普利剂量是(50mg,tid )是非常难以超越的治疗方案。OPTIMAAL和ELITEII研究中，氯沙坦都未能明显证实疗效与其相当。 5)在ISIS－4和Chinese-Cap研究中所使用的卡托普利有效剂量是50mg，bid，即可有效降低心梗后死亡率； 6) 在既往的研究中还没有“头对头”研究能够直接显示出某种其它类别药物降低心梗后死亡率的作用与卡托普利同样有效。 因此，卡托普利(50mg，tid)是目前在高危心梗后患者治疗的”金标准“对照药物 * 三组患者的基线特征分布均衡。平均年龄接近65岁，约30%为女性。以射血分数标准衡量，28% 的患者属Killip分级1级。超过3/4的患者有不同程度的肺充血。射血分数为35％。5天内完成随机化，50% 患者接受某种再灌注治疗：35% 为溶栓，15% 为血管成形术，2/3梗塞灶为Q波型。 从中可以看到，1)患者是很有代表性的心梗患者，符合流行病学分布。2)患者的病情较重的，Killip分级在II级以上的占72%以上。 【参考文献】 Pfeffer, et al., NEJM 2003;349:1893-1906 * 此外，VALIANT研究中23%的患者有糖尿病史、高血压者过半、 32% 吸烟、 28%既往曾有心梗发作、15%患者曾因心梗导致心衰。 基线用药情况可以看到：超过90％的患者使用阿司匹林，25％还在服用其他抗血小板药物。超过 70%的患者随机化时在服用β阻滞剂。其中既往有心梗病史的患者和合并糖尿病的患者均多于OPTIMAAL研究。VALIANT研究的患者群是高危的心肌梗死后患者。 已经接受过ARB、ACEI或两者联用的患者入选后，在试验随机化之前必须停药。 因此，VALIANT研究对象已经接受很好的基础治疗。试验结果将很好地反映在当前必威体育精装版治疗策略指导下的临床实践中代文的疗效。 【参考文献】 Pfeffer, et al., NEJM 2003;349:1893-1906 * 分析了患者人选标准和基线特征，对照药物后，我们再来看看VALIANT研究的剂量方案。 卡托普利的剂量方案与SAVE研究中相同， 初始剂量 6.25 mg，经过4个阶段 达到 50 mg t.i.d. 缬沙坦组的缬沙坦初始剂量为 20 mg ，目标剂量为160 mg, bid。这个剂量的设置是参考了Val-HeFT研究中的成功方案。而且，在基础研究中已证实160 mg bid 能够较其它方案更好地24小时阻断RAAS系统。 设置联合用药组是 VALIANT研究的独特之处。在联合用药组中，卡托普利的目标剂量保持证实的有效剂量50mg，tid，而缬沙坦的剂量不同于单药组的160mg，bid，而是一半剂量80mg，bid。 【参考文献】 Am Heart J;2000;140:727-734 * * 首先来看VALIANT研究的主要终点(总死亡率)的结果。 结果缬沙坦组各种原因引起的死亡率与卡托普利组相似， 危险比为1.00。 缬沙坦与卡托普利联合治疗组 的死亡率也和卡托普利组相似，危险比为 0.98。主要终点未出现统计学差异，所以不能满足优越性检验。因此，不能认为缬沙坦较卡托普利更有效。 但是，主要终点未出现统计学差异也不能说明缬沙坦与卡托普利改善心梗后高危患者生存作用一样好。因为，如果未能经过预先设定的非劣效性检验，缬沙坦劣于卡托普利或者两者是否同样有效的可能性同时存在。 Pfeffer, et al., NEJM 2003;349:1893-1906 * VALIANT研究设计中非常与众不同的一点，是在不能认为缬沙坦较卡托普利更有效的前提下进一步进行了非劣效性检验。 那么，非劣效性检验结果如何呢？ 非劣效性检验是活性药物对照试验中常用的统计学方法，独立工作的杜克临床研究所人员在试验前首先计算出一个预设的非劣效性检验界值（1.13），即图中这条虚线。如果计算出的危险比的97.5%可信区间下限小于1.13，即图中黄线右端不超过虚线右侧，那么非劣效性检验成立。 研究结果显示，在ITT人群（意向治疗患者群体）中，97.5% 可信区间的下限，即图中黄线右端，处于非劣效性范围， P = 0.004. (单边UCL 1.094)。所以满足非劣效性检验