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非计划性拔管的预防及处理 ICU 非计划性拔管的概念 非计划性拔管(unpiannedextubation,UEX)是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管,未经医护人员同意,患者将插管自行拔出,或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落,又称意外拔管。 拔管类别 正常拔管 治疗结束或者死亡 非正常拔管 并发症 人为意外拔管 常见的各种导管 (一)供给性导管:又称生命管道,进行生命支持的管道。 1.给氧管:如人工气道,气管插管等。 2.静脉滴注管:如中心静脉置管、PICC等。 3.胃肠营养管:如鼻胃管、空肠造瘘管、十二指肠营养造瘘管等。 (二)排出性管道:包括各种引流管,如尿管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管等。 (三)监测性管道:包括动脉置管、心电监测管道等。 (四)诊疗性管道:如造影用的导管,化疗用的导管等。 非计划性拔管的危害 UEX发现不及时或处理不当,会延长患者住院时间、ICU滞留时间、机械通气时间延长,甚至导致死亡。 文献报道,发生UEX后需重新置管的患者病死率达25%。 有研究显示:与计划性拔管比,非计划性拔管后,插管重复率明显增高,UEX后再置管率在56%-80%。 非计划性拔管的危害 造成组织粘膜再损伤,增加院内感染机会,延长总置管时间。气管插管患者UEX后,出现喉头水肿,再置管困难。研究表明,72%患者出现呼吸或循环的不良后果。 经济负担加重。 非计划性拔管的危害 医疗纠纷 增加护理人员的心理压力 增加工作量 原因分析-医患双方 医护方面 管路评估能力不足 管路固定方法不当 镇静,约束不当 医疗护理操作疏忽,移动不当 护理观察不到位 未能满足患者舒适的需要 患者发生非计划性拔管 昏迷,躁动,瞻妄 无法与义务人员沟通 麻醉未醒,紧张害怕 不配合 患者方面 非计划性拔管的原因——医护方面 管道评估能力不足,观察不到位,巡视不及时。研究发现,在116例UEX患者中有76例发生在实习护士班上,与工作强度无关,而与年轻护士缺乏经验,在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽略睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险。 未采取科学的镇静方式。 未满足患者舒适的需要。 非计划性拔管的原因——医护方面 对不合作的患者未采取有效的肢体约束。多篇文献报道:因四肢未加约束或约束不当而造成拔管的约占90%。意外拔管的患者多为昏迷躁动患者。由于身体约束,使患者身心疲惫,产生气愤、易怒情绪,致使其行为失去理智,可能会增加患者的躁动使非计划性拔管事件上升。 建议护理人员在使用约束之前要慎重评估,根据病情、约束指征、约束效果,及时调整约束方案。 非计划性拔管的原因——医护方面 管道固定不牢固,连接处不紧密。 健康宣教不到位。 护理人员操作不当。翻身或搬运时活动幅度过大,使管道受牵拉。 非计划性拔管的原因——患者方面 舒适度的改变,不能耐受。约束可以造成患者压力和焦虑,患者和家属擅自解除约束,而引起患者自行拔管。 对置管的目的和重要性不理解,不能有效配合。 管道自我护理知识缺乏。 意识障碍,烦躁不安,躯干或四肢过度活动无意识拔管。 患者年龄。高龄患者循环功能差,呼吸频率降低,大脑缺血缺氧,对异物刺激敏感性高,易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。老年患者亦存在听力、视力功能减退、认知理解能力下降,发音不清等情况,从而导致护患沟通交流受限。 非计划性拔管的原因——导管方面 理化特征:导管材质、粗细、软硬度、导热性及对组织的化学刺激性等,不同理化性质的材料对患者造成的不适感程度不同。 导管的置入位置:研究发现,经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。
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