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护理不良事 件原因分析报告
2016年上半年度护理不良事件案例成因分析报告
科室
护理不良事件
例数
护理不良事件
例数
新生儿科
液体外渗
2
血标本凝固
1
皮肤划痕
2
静脉炎
1
皮疹
2
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
一、发生不良事件的原因
1、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；
2、个人专业技能不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强。
3、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对发生的不良事件，进行分析讨论，以杜绝类似事件的发生，将不良事件的发生率降低最低。
新生儿科
2016年7月
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