[护理学]护理记录幻灯片.pptVIP

五、如何写好护理记录 （一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。（二）提高观察能力，应结合患者的临床表现观察记录，要勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。 （三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。 （五）在工作中，严格按照标准来书写，只要写，就要写好。（六）碰到实际状况不明确该如何表达时，多问问其他的护士、必要的一定要问护士长、甚至是主任、护理部主任。切忌自以为是，切忌担心没面子。（七）其他同事的错误，要引以为戒。发生有代表、重点的问题，在科室的会议上，共同学习，共同认识问题的所在、纠正和防范措施。不要以为事不关己高高挂起，别人摔过的跟头，我自己不会也不能犯。 （八）加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。 谢谢大家！ 一、护理记录的概念 护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。 2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。 二、护理记录单的分类及书写要求 转变观念提高认识? 随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化。 耽误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识 护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。 及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。 ???? 危重患者护理记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。?????? 一般护理记录单书写要求： 1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。2．记录及时。3．数字一律用阿拉伯数字书写。4．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。?5．时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。 6．生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。7．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。。 8、记录的频次???? 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时