112病历规范书写与管理的重要性幻灯片.pptVIP

《病历书写基本规范》注意点 5.上级医师查房记录间隔时间 上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 《**省病历书写规范》补充 书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明是哪一级医师查房 下级医师应如实记录上级医师 查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名。 2005-08-23 10：00Am 主治医师查房记录 **************************************** ******************************************* 病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 医疗事故技术鉴定的本质 医疗事故技术鉴定的主要依据 医疗事故鉴定与病历的关系 医疗事故技术鉴定的本质 鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据——即送鉴材料 医疗事故技术鉴定的主要依据 一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。 医疗事故鉴定与病历的关系 某医院收治骨折病人发生猝死案例 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。 鉴定认为医院存在3项过失： 心电图提示T波异常 抢救中多巴胺用法不当 抢救中心脏除颤器用法不当 结论：一级甲等医疗事故，次要责任 医疗事故鉴定与病历的关系 某支气管错构瘤患者手术后成植物人的案例 肿瘤位置特殊，手术难度大 手术记录直接记载了术者操作失误 结论：一级乙等事故，主要责任 医疗事故鉴定与病历的关系 医疗事故鉴定的概念 医疗事故技术鉴定的依据 医患双方陈述 证人证言 其他证据 病历材料 医疗事故鉴定与病历的关系 鉴定会上，经常的情况是，医患双方的陈述及各自提供的证据矛盾重重。 最终，双方妥协以病历为准鉴定 医疗事故技术鉴定，实质上就是病历分析 诉讼中涉及病历的几个具体问题 医疗机构如何实施“举证倒置” 法官判决案件的3种思维模式 举证不能与败诉 医疗机构可能具有的证据 病历的证据价值 医疗机构如何实施“举证倒置” 提供病历和相关医疗材料 注意其他医疗材料：检查、护理记录等 提供相关法规、文献资料 文献的权威性 在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告 要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标题 法官判决案件的3种思维模式 待证事实为真，法官依据实体法进行判决。 待证事实为假，法官依据实体法进行判决。 待证事实真伪不明，法官依据程序法，即举证责任的分担情况进行判决。 举证不能与败诉 医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况 举证不能并不一定败诉 病历 检查资料 剩余药品及其包装 输液、注射等器具 医师的陈述 证人证言 录像资料 医疗机构可能具有的证据 病历的证据价值（1） 书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 《规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历的证据价值（2） 病历真伪判断——患方否认病历真实性的处理技巧（医疗纠纷现场应对策略） 医护人员如实记录相关情况，由两位以上的医护人员签字 录音、录像（秘密或者公开） 引入第三方人员见证 卫生行政机关人员 110出警人员 律师 其他患者或家属 病历的证据价值（3） 病历真伪判断——患方否认病历真实性的处理技巧之二（法庭上的抗辩） 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。 封存袋及封存方法 ? 封存袋及封存方法 ? 病历书写基本要求（1） 2002年8月16日发布的《病历书写基本规范（试行）》 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文