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CRRT的护理 CRRT过程中常见的问题 导管的护理 抗凝 感染 体温 水电解质酸碱平衡紊乱 CRRT过程中的输液问题 机器消毒 一、导管的护理 临时导管：中心静脉导管、直接动脉穿刺 永久性置管：自体动静脉内瘘、永久性中心静脉导管、移植血管搭桥造瘘术 一、导管的护理 防止堵塞 防止感染 防止血流量不足 防止脱管 对策 防止堵塞： 治疗结束下机时肝素封管： 普通肝素一支(2ml) +100ml生理盐水 导管静脉端、动脉端各10ml 不做治疗时定时48—72小时封管一次 下次治疗前从管内各抽出2ml 血液弃掉，以防血栓进入体内。 对策 防止感染 严格无菌操作，导管的接头注意消毒。 导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。 对策 怀疑导管感染：治疗时患者发热，特别是接通血路后不久发生寒战、发热，而在治疗开始时期不发热怀疑为导管感染，在封管时可按医嘱加入抗生素进行治疗，每天一次，连续一周，观察无发热后表示感染得以控制； 治疗前抽取导管内血液做血液培养，待血培养后选择敏感抗生素治疗，若为阳性应当拔出导管。 对策 血流量不足 术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一般通过调节导管位置可以缓解。 后期导管流血量不足的问题多是因为导管附壁血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置时间有关，超过1周导管内血栓可能形成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。 对策 防止脱管 导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理 治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，适当采取约束或镇静措施 治疗过程中注意保护导管，防止意外牵拉 二、抗凝过程中的护理策略 常用的抗凝方法：肝素抗凝法 常见的问题： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板减少症 1、出血 常见原因 （1） 抗凝剂剂量使用过大 （2） 合并出血性疾病 肝素抗凝维持APTT 在45～55 s 时,出血危险性上升3 倍 APTT 在15～35 s则有很高的凝血倾向 抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系, 故最好在使用中密切检测 出血的护理对策（1） 上机定时监测凝血： 监测时机 上机2h、4h监测查凝血 监测指标 凝血酶时间（PT） 血浆活化部分凝血酶时间（APTT） 出血的护理对策（1） 肝素抗凝的理想的状态 从血液净化管路静脉端采集的样本的PT/APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本PT/APTT 基本恢复治疗前水平 根据凝血指标随时调整肝素剂量 出血的护理对策（2） 病情观察 穿刺点渗血 皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血 血尿 血便 血性引流液 出血的护理对策（3） 出血的处理 停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方法 针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素——鱼精蛋白 使用止血药物 出血的护理对策（3） 出血的预防 治疗前评估患者的凝血状态，选择合适的肝素剂量 按时监测凝血指标，调整肝素剂量 病情观察 2、管路凝血 原因： 抗凝不足引起 APTT 在15～35 s有很高的凝血倾向 血流量下降 管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残留气体 机器报警血泵停转未及时处理 2、管路凝血 凝血常发生的部位 滤器 静脉壶 动脉壶 2、管路凝血 滤器凝血情况： 0级：无凝血或数条纤维凝血 Ⅰ级：部分凝血或成束纤维凝血 Ⅱ级：较严重凝血或半数以上纤维凝血 Ⅲ级：治疗中压力明显升高，需要更换滤器 管路凝血护理策略（1） 1、监测凝血指标，使 PT/APTT 维持在治疗前的1.5～2.5 倍理想状态 2、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在上，由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素盐水冲管，滤器浸泡30min；冲管过程中使用钝力敲打滤器，使气室中气体完全排出； 管路凝血护理策略（1） 3、每小时冲洗管路，观察滤器凝血情况，结合凝血指标调整肝素用量 4、减少机器报警，及时解除机器报警 称重漂移 静脉压降低 动脉压降低 管路凝血护理策略（1） 5、治疗过程中减少引起血流下降的因素 翻身 吸痰 病人躁动 导管血流不畅 管路扭曲、受压、打折 6、采用前稀释法 管路凝血护理策略（2） 管路发生凝血后的处理 轻度的凝血加大肝素用量 调高血流量 滤器凝血较重应及时下机回血 重度的管路凝血不能强行回血 三、感染 护理方面的原因 1、护理操作不规范，未按照无菌原则 2、安装管路过程中未按照无菌原则 3、护理措施不到位：有问题未及