创伤性凝血病-3.pptVIP

创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma) 亦称为“非外科性出血”或“微血管出血” 是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症 是一种多元性的凝血障碍性疾病 死亡三角 创伤性凝血病已知的发病机制 有关酸中毒性凝血病 大量输血（massive transfusion）与凝血病 大量输血（massive transfusion）与凝血病 创伤性凝血病的临床监测 1、正常参考值：12-16S 2、临床应用：检查外源性凝血因子的一种 过筛试验 创伤性凝血病的临床监测 1、正常参考值：24-36S 2、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过 筛试验 3、监测普通肝素首选指标 创伤性凝血病的临床监测 1、主要监测血浆中纤维蛋白原的反应性 2、直接反应病人血中有肝素或类肝素抗 凝物质水平 创伤性凝血病的临床监测 创伤性凝血病的临床监测 临床上对创伤患者的早期凝血功能的监测较为困难 INR与APTT以及FIB传统的监测指标只是对凝血 联反应中基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病理生理过程 故2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以INR和APTT来指导止血治疗(1C级 ) 创伤性凝血病临床诊断 创伤性凝血病的治疗 1 、血红蛋白 2、血小板 3、纤维蛋白原 4、 止血药物应用 5 、凝血因子应用 6、凝血酶原复合物和抗凝血酶Ⅲ 《2006年管理指南》 2010年进行了更新，推荐意见 级别由强到弱为： 1A，1B，1C；2A，2B，2C 《2010年严重创伤后管理指南》 创伤后出血的管理指南 推荐：目标血红蛋白（Hb）为7～9 g/dl（1C） 推荐：1、对大量出血或大量出血合并凝血功能障 碍的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆（FFP） 治疗（1B） 2、FFP初始剂量10～15 ml/kg，临床上往往 需要追加使用（1C） 2010年 指南 推荐：1、输注血小板，使其计数＞50×109/L（1C） 2、对于多发创伤患者，若出现大量出血或创 伤性脑损伤，应保持血小板＞100×109/L（2C） 推荐：初始剂量为4～8单位血小板浓缩物或一个单位 单采血小板（2C） 2010年 指南 推荐：若大量出血且血栓弹力图表现为功能性Fb缺乏 或Fb低于1.5～2.0，推荐采用纤维蛋白原浓缩 剂或冷沉淀进行治疗 推荐：初始剂量纤维蛋白原浓缩剂3～4 g或冷沉淀50 mg/kg（对于体重为70 kg的成人来说，相当于 15～20 U）。之后根据纤维蛋白原水平决定是 否重复应用（2C） 2010年 指南 推荐：建议在创伤出血患者的治疗中应采用抗纤溶 制剂。对明显存在纤溶亢进应给抗纤溶制剂 （1B） 推荐：采用氨甲环酸10～15 mg/kg，之后1～5 mg·kg- 1·h-1维持。一旦出血得到控制即停止应用 （2C） 2010年 指南 推荐：对于钝器伤患者，如果已经采用标准控制出血 的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止血， 推荐采用重组活化凝血因子VII（rFVIIa)（2C） 应严格掌握适应症与应用时机： T 36.5°C PLT 5万 PH 7.20 Fg 0.5～1.0g/L Hct 24% 2010年 指南 约30%的严重创伤者于创伤后数小时至48小时内死于失血性休克 约50%的严重创伤病人在现场或转运途中如颅脑损伤或大血管挫伤 约20%的严重创伤 者于创伤后死于严 重感染及并发症 严重创伤病人死亡的三个阶段 低体温 酸中毒 凝血功能紊乱 死亡 严重创伤的致死“三联症” 酸中毒 血小板凝血 因子缺失 创伤性出血 大量输液 低体温 稀释性凝血病 功能性凝血病 消耗性凝血病 持续处于 凝血状态 活性降低 血小板凝血因子 功能酶活性降低 出血加上 纤溶抑制 血小板和凝血 因子严重消耗 低凝状态 获得性凝血病 发病机制 休克 血液稀释 酸中毒 低体温 炎症反应 组织损伤 血小板、凝血 因子功能提高