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PBL病例（一） 女孩，10岁，腹痛，伴呕吐，发热37.8C° 主要信息：？？ 问题：胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？ 病史采集??? PBL病例（一） 腹痛的性质、部位、过程 腹痛伴随的消化道症状 腹痛与发热 其他 PBL病例（一） 主诉: 转移性右下腹痛20小时伴呕吐 现病史： 患儿20小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，为胃纳物，无胆汁，量少；6小时后疼痛转移至右 下腹，为阵发性隐痛，近2小时加剧，体温随之升 至37.8C°。 患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕， 无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认 类似发作史。 体格检查？？？ PBL病例（一） 体格检查？ 耐心、细心 操作轻柔 创造条件 全面检查 PBL病例（一） 体格检查原则 全身情况：观察哭吵表现、时间、程度；面色、精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等 腹部检查：先排尿，顺序为视、听、触 直肠指检 PBL病例（一） 体格检查原则 视诊：对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？ 腹股沟、阴囊肿块？ 听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况 触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、 左右对比，应用适量镇静剂，压痛、 肌紧张 、肿块？ PBL病例（一） 专科检查 腹部平，未见肠型及蠕动波； 腹软，肝肋下未触及，剑下2cm，质软，无压痛，脾未触及，右下腹固定压痛，伴轻度肌卫，无反跳痛，未及包块； 无移动性浊音，肾区无叩痛； 肠鸣音无亢进。 腰大肌试验阴性，肛指未及异常。 进一步辅助检查？？？ PBL病例（一） 血常规：WBC15.8?109/L，N86％ 粪常规（－） 尿常规（－） B超 CT 腹腔穿刺 病史总结？？？ PBL病例（一） 病史小结： 患儿，女，10岁 转移性右下腹痛20小时，伴呕吐 T37.8C°，右下腹固定压痛伴肌卫 WBC15.8?109/L，N86％ 诊断？？？ PBL病例（一） 诊断:急性阑尾炎（化脓性） 病理分型： 单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎 梗阻性阑尾炎 PBL病例（一） 病理分期 早期阑尾炎：25％ 局部腹膜炎：40％ 弥漫性腹膜炎25% 侵润期：1％ 脓肿期9％ 鉴别诊断？？？ PBL病例（一） 急性胃肠炎 急性美克尔憩室炎 卵巢囊肿扭转 急性肠系膜淋巴结炎 溃疡病 原发性腹膜炎 结石？ 治疗？？？ PBL病例（一） 长期医嘱 外科护理常规 禁食 PBL病例（一） 并发症 伤口感染 腹腔残余感染 粘连性肠梗阻 预后 死亡率1%,（婴幼儿） 婴幼儿急性阑尾炎 生理病理特点： 机体防御能力差 表达诉说、配合能力差 腹部肥厚，腹肌发育薄 回盲部游离，阑尾位置不固定 阑尾壁薄、腔细、富于淋巴组织，易发生梗阻、穿孔(50％以上) 大网膜发育不全，包裹局限能力差 婴幼儿急性阑尾炎 临床表现 病史不典型 胃肠道症状明显：呕吐、腹泻等 高热、脉速等休克症状多见 病程发展较快 体征 早期压痛不固定 肌紧张不明显 少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状 直肠指检不合作 婴幼儿急性阑尾炎 诊断 仔细询问 反复检查 给予一定量的镇静剂 腹腔穿刺 B超除外畸形和肿瘤 治疗 手术 手术前后抗生素治疗 严重者注意防、治休克 PBL病例（二） 男孩，12月，哭吵，拉血 主要信息: 问题：消化道、出血 病史采集??? PBL病例（二） 主诉: 阵发性哭吵伴呕吐15小时，血便1次 现病史： 患儿15小时前出现无诱因突发阵发性哭吵，每次持续10～15分钟，间隔5～10分钟，哭吵呈痉挛样发作，间隔期安静；呕吐2次，为胃纳物，无胆汁；4小时前便血1次，为果酱样粘液血便。 患儿发病以来无发热，无咳嗽、流涕，小便量少，精神反应欠佳，否认类似发作史。 体格检查？？？ PBL病例（二） 专科检查 神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干燥 腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊肠样 肿块，质硬，活动，轻压痛，右下腹空虚感，肠鸣音亢进 直肠指检指套染血 辅助检查？？？ PBL病例（二） 血常规：WBC 12.8?109/L，N75％ 尿常规：(－） 粪常规＋隐血试验（＋） X线片 B超 PBL病例（二） 可能的诊断？？？ 全面? 进一步如何证实？？ PBL病例（二） 诊断性空气灌肠或钡剂灌肠 气体停滞不前 杯口影 环状或柱状影 钱币重叠样影 PBL病例（二） 结肠注气（钡剂）整复法